長春醫保與“看病貴”過招

胡 丹

（長春市社會醫療保險管理局 長春 130022）

長春醫保與“看病貴”過招

胡 丹

（長春市社會醫療保險管理局 長春 130022）

長春市醫保局通過議價談判、改革支付方式等機制創新，對破解診療項目、10個病種和血液透析等三個方面的“看病貴”問題進行了有效的探索。

醫療保險；看病貴；解決

面對看病貴這個為世詬病，醫保能否有所作為，怎樣作為？長春醫保通過創新機制，團購醫療服務、支付制度改革等實招，為破解這個“老大難”找到了路子，取得理想的實效：一是3000多項常規診療項目價格全線大幅下降；二是高額費用的血液透析變成個人一年只需自付幾百元；三是單純性闌尾炎、痔瘡等10個病種的治療費大幅降低。當地參保群眾稱這三大收效為三項醫保惠民政策。

1 三項醫保惠民政策的調控措施

面對醫保基金支出量每年31%的高速增長，群眾的滿意度不斷下降，個人自付比例逐年加大，長春醫保與70多家藥品生產和供應企業進行了深入座談，初步理清了藥品流通、診療項目成本和醫保病種收費的基本情況，特別是醫藥費虛高背后的利益關系。

為了繞過醫療過程中的利益關系，壓低價格虛高部分，啟動三項惠民政策時重點采取了五項調控措施。一是發揮民營醫療機構收費的“破窗”效應，通過民營醫療機構明晰的藥品和醫用耗材進貨價格，實現10個病種“打包”付費的基本付費方式。二是合理分配醫療資源，優化臨床路徑，防止過度醫療，實現了病種付費的大幅降價。三是實行醫保基金“單次持平，總量結余”的調控措施，在不增加基金支出的情況下，通過醫療總費用的下降，有效降低基金支出，并通過價格杠桿引導參保人員到指定的“定額治療”醫療機構就診，合理分流大醫院的壓力。四是確定了“雙向定額”的病種付費機制，對參保人員和統籌基金支付的費用直接定價，超支部分由“承諾”醫院承擔，防止濫收費和百姓被動治療的發生。五是試行藥品和醫用高值耗材的遴選工作，降低公立醫療機構成本，保持各項醫保優惠政策的可持續性。按照“同城同價、同質同價”的原則，委托財政采購中心實行批量議價，同一生產廠家的藥品或高值耗材與民營醫療機構保持一致，防止醫保基金向“利益鏈”支付，降低醫藥費和個人承擔的整體水平。

2 加強基金支出的監控力度

一是定位監控。對定點醫療機構科室、醫生處方中的藥品品種、開藥量和診療項目是否因病施治等進行精確定位，緩解過度醫療，一定程度上減少了醫藥浪費現象。二是用量監控。結合新版藥品目錄的下發，建立醫保數據庫藥品使用量搜索引擎，按照藥品說明書用藥標準錄入計算機，形成藥品用量干預系統，對超量開藥實現計算機封鎖和醫保拒付。三是通過藥品分裝進行監控。對住院的醫保患者、工傷保險患者和享受公務員補助的患者，推行藥品分裝，有效遏制過度用藥問題。四是通過分解診療項目進行監控。精確分解診療項目目錄，明晰定點醫療機構電子版的使用量和最高限價，建立醫保數據庫診療項目跟蹤平臺，通過計算機網絡設置，實現對超范圍檢查的自動屏蔽，對醫療機構大型設備檢查陽性率、藥占比、診療占比和診療項目使用頻次進行精細化管理。

3 議價談判，使三項惠民政策可持續

通過議價談判，三項惠民政策取得良好的實施效果。經過一年的運行，受益參保人員已達20余萬人次，涉及醫藥費總支出1.5億元，與歷年同期患者就診情況比較，為患者和基金共節省了7831.8萬元。

3.1 診療項目價格下調。醫藥費構成中診療項目費占61%。通過與定點醫療機構進行“團購”協商議價，首批40家定點醫療機構自愿將B超、核磁等3233項常規診療項目價格下調，在發改委限價基礎上平均降幅達到23%，核磁平掃最高降幅達到61%，由原來的1080元下降到416元。至今，已有14萬人次享受政策實惠，涉及醫藥費總額4147.2萬元，統籌基金和參保人員少支付1238.4萬元。

3.2 低自付血液透析治療。全市參保職工尿毒癥患者1538名，每年血液透析及合并用藥醫療費支出近1億元，參保職工個人承擔5萬余元。醫保通過議價談判，與省武警醫院、省心腦血管醫院、市二院、市中醫院等10家醫院達成協議，醫保職工尿毒癥血液透析者由醫保基金每人月支付3500元，患者個人年自負400元（區級定點醫院）- 700元（市級定點醫院），即可進行全年血液透析及合并用藥治療。至今，已有976人享受低自付血液透析政策，透析62138人次，統籌基金支出2174.8萬元，為參保患者節省2160萬元。

3.3 單病種“定額治療”。經過對國家ICD10病種目錄中10333個病種進行篩選，對一次性根治和就診率高的病種進行了醫保結算分析，按照醫療待遇的結算規律，采取“雙向”定額的方式，即對單病種醫藥費統籌基金支出和參保人員的個人承擔費用進行定額。首批拿出單純性闌尾炎、痔瘡、疝氣、白內障、甲狀腺腫瘤等10個病種，涉及全市每年11300例手術。醫保局與定點醫療機構進行醫藥費談判，通過民營醫院參與醫保單病種競價，實現了醫藥費的大幅下降。各定點醫療機構對“定額治療”的結算方式積極響應，踴躍向醫保申報自家的“拿手”病種，使10個病種的醫藥費降幅平均達到53%，每個病種醫保基金支出均低于3000元，共有4600余人選擇了單病種“定額治療”。上年的次均總醫藥費用為9157.77元，統籌基金支付6000.19元，個人自付3157.58元。實行新政策后，次均總費用下降到3142.07元，統籌基金支付2417.8元，個人自付724.27元。一年來，統籌基金節省1651萬元，個人承擔費用節省1121萬元，統籌基金少支出60%，個人自付比例平均下降77.06%。

4 加快支付方式改革，擴大三項惠民政策實施范圍

通過醫保支付方式改革加強對醫保基金的管理，進一步促進醫院管理，解決醫藥費居高不下的問題。

4.1 采取“自選”式就醫結算模式，推廣單病種定額治療。在試點基礎上，市醫保與吉林大學附屬醫院等三甲醫院達成協議，在確保治療質量的情況下，根據10個病種平均4800元醫藥費的測算標準，確定職工個人承擔1500元，統籌基金承擔4000元左右的定額結算標準。此外，為滿足參保患者不同治療需求，實行“自選”式基本醫療費結算方式，符合醫保確定的定額治療病種的，患者就醫時，醫院應當告知其基本醫療個人承擔費用。如參保患者自愿選擇其他治療方案，應當簽字確認其醫藥費用仍按原報銷辦法予以核報，個人自付按原醫保自付標準承擔。最近，經科學測算和充分論證，又將20種常見疾病納入單病種“定額管理”范圍。在患者自愿情況下，可納入一定比例的丙類項目，自費項目最高不超過各疾病定額值的15%，在確保基本治療時，能夠根據個人的條件，自由選擇添加自費項目，如鎮痛泵、超標準床位費等。

4.2 試行“職工起付線定額治療”支付方式，區屬公立定點醫院全面推行。長春醫保與5家區醫院達成協議，試行“職工起付線定額治療”的醫保支付方式。參保職工只花起付線，就可以在5家區醫院實現406個常規病種的住院治療。這是對單病種定額治療政策的延伸，是醫保支付方式改革的深入，有利于進一步分流患者，優化就醫格局，促進醫療資源的合理配置。通過對醫院的定額預付，引導醫生合理檢查、合理用藥，縮短住院天數，最大限度降低患者醫藥費用，提高醫保基金使用效率，逐步解決“看病貴”問題。

4.3 中醫特色門診納入統籌，加大基金支付力度。東北地區多發疾病如中風、類風濕關節炎、四肢骨折、兒科肺炎、哮喘等疾病的中醫治療效果非常明顯。一個普通的骨折，在大型綜合醫院治療約需2萬余元，通過中醫接骨、夾板固定等療法，不用住院，在門診就能康復，費用僅需幾百元。為滿足廣大參保人員對中醫治療的需求，長春醫保增加醫保基金的支付，推出大柳樹膏藥、李立新兒科、四肢骨折等10個中醫特色門診，納入門診統籌范圍，參保人員不用住院也能享受統籌基金待遇，其中四肢骨折和李立新兒科中醫治療按70%進行報銷，其余均按50%報銷，職工門診統籌年度最高支付限額為1200元，居民門診統籌最高支付限額為800元。

4.4 試行醫用高值耗材單一采購方法，控制價格虛高。醫用高值耗材的價格是醫藥費價格虛高的原因之一，醫保局委托政府采購中心啟動了人體置放材料和血液透析鏈路等高值耗材的醫保遴選工作，以民營醫療機構的價格帶動整體耗材價格合理化。醫保機構作為采購人，經專家論證確定后，由市財政采購中心通過采購招標網對醫療機構國產高值耗材進行同一品規的“單一”采購，通過競價使這部分價格相對合理。目前，涉及使用高值耗材的68家定點醫療機構已向市醫保正式遞交了法律委托書，并全面執行醫保遴選的“單一”品種和價格，其他品種由參保患者選擇使用，超出遴選價格的部分，由參保人員個人承擔，以“批量”降低醫藥費。近日，血液透析鏈路的采購已經通過財政、藥監部門批準，即將掛網招標。經與廠商接觸，鏈路價格預計降低20%，可壓縮不合理利益鏈空間達到2000萬元，解決公立醫院低自付透析成本問題。試行透析鏈路的采購辦法取得經驗后，醫保局將對包括心臟支架在內的500余種高值耗材進行采購，這項招標結束后，近千個多發病種定額將施行。

4.5 改變醫藥供應結算方式，降低藥品采購價格。過去，醫療機構向供應商付款時間平均達到8個月，造成醫藥及高值耗材比其他城市高8個百分點左右。為了規避這種不合理現象，促進醫藥價格回歸理性，縮短醫療機構向供應商的付款時間，經過法律專家和財政部門論證，采取單一品規的采購方式，由醫保通過采購中心直接與供應商結算，利用醫保經辦機構掌握的醫療機構的使用數據按月向供應商結算，避免了供應商同醫院及醫生的接觸，有效縮短了采購結算時間，降低采購價格。這種結算方式已得到各定點醫療機構的積極響應。

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)3-44-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.3.8

2012-2-17

胡丹，長春市社會醫療保險管理局主任科員，主要研究方向：社會醫療保險支付方式。