醫保稽核精細化 管好百姓保命錢
——基于福建省定點機構管理實踐

賴詩卿 林 昱

（福建省人力資源和社會保障廳 福州 350001）

醫保稽核精細化 管好百姓保命錢
——基于福建省定點機構管理實踐

賴詩卿 林 昱

（福建省人力資源和社會保障廳 福州 350001）

福建省醫保管理部門從嚴格定點準入、細化協議管理、開發稽核系統、先稽核后結算、省市聯動等方面，推進醫療保險精細化管理，對每一例門診及住院患者的治療清單、每一筆醫療費用支出進行仔細稽查。

醫療保險；基金；稽核管理

“兩定”管理是醫保管理中的重點與難點，管好參保人員的“保命錢”是醫保管理部門的神圣使命。福建省醫保工作者結合省情，總結摸索出一條行之有效的醫療服務管理路子。

1 嚴格定點準入，優化稽核對象

定點醫療機構、定點零售藥店是醫藥服務的提供方，是醫療費用的發生源。選擇好定點醫療服務機構是把好醫療費用支付管理的第一關。在定點服務機構的選擇與認定上，堅持“四公開”原則：公開申請定點的資格條件；公開申報定點應提供的材料清單；公開審定辦法與程序；擬確認定點的醫療服務機構一律進行公示。在具體操作中本著寧缺毋濫的原則，凡是申請醫保定點的醫療機構和零售藥店近3年來因違規受到有關部門查處的，一律不予定點。如此選擇醫保定點服務機構的目的是促使醫療機構和零售藥店嚴格執行醫保政策，完善內部管理，改善服務設施，優化服務流程。定點之后，醫、保之間磨合期大大縮短，違規醫療行為大為減少，從而降低了稽核成本，提高了稽核效率。

2 細化協議管理，提升定點管理水平

一是增強針對性。醫保根據基層醫療機構、綜合性醫院以及零售藥店的不同特點，制定相應的定點醫療服務協議，改變以往針對性不強、無差異性的定點醫療服務協議管理模式。二是促進基礎管理。協議中明確要求基層定點醫療機構必須建立藥品、器材、試劑等出入庫臺賬，詳細記錄進貨、銷售、結余情況，做到賬物相符。三是完善量化指標管理。協議根據不同等級醫院的情況，實行具體的量化、指標化管理，減少人為因素。如對綜合性醫院提出大型檢查儀器的陽性率要求，其中三級醫療機構大型儀器檢查陽性率要達到60%，二級醫療機構大型儀器檢查陽性率要達到50%，并妥善保存大型儀器檢查的申請單、報告單、審批單等相關資料，以備核查。通過不斷充實完善，現已對定點服務機構制定了10余項管理指標，使協議內容更能符合工作實際、滿足稽核管理的要求。

3 開發稽核系統，實行先稽核后結算

針對醫療保險覆蓋人群多，醫療服務環節多，醫療消費數據量巨大，稽核工作難度大等特點，開發了一套醫療費用稽核管理系統，對醫療費用實行全程跟蹤與稽核。從參保患者入院開始，定點醫療機構的醫保管理人員就進行全程跟蹤監管，由原來“先結算、后稽核”的管理模式，改為“先稽核、后結算”的稽核方式。同時制定醫療費用稽核管理制度，采用人與機結合、網絡監控與上門檢查并重、醫院自查與醫保管理部門稽核兼顧的管理模式。充分利用醫保管理計算機網絡系統，設置醫療費用稽核模塊，對參保人員就醫過程實行全程監督，對每一例門診及住院參保患者的治療清單進行仔細稽查。整個稽核過程實行業務部門和醫保中心領導兩級審核管理，每一筆醫療費用支出均需通過稽核，稽核結果通過結算子系統完成對定點醫療機構的基金支付。信息系統在醫療費用稽核中發揮了積極作用，每年稽核剔除的違規醫療費用約占醫保統籌基金支出的0.6%，有力促進了醫療服務行為漸趨規范。

4 開展專項檢查，打擊欺詐行為

在定點醫療服務管理中，違規醫療行為主要表現形式為：大中型醫院易發生抗菌素、輔助藥品濫用等過度醫療行為；基層醫療機構易發生串換套取醫保基金的現象；零售藥店主要是串換售藥；參保人員主要是冒卡就醫、違規多開藥等。為進一步強化定點管理，加大醫保基金支出稽核力度，嚴防欺詐行為發生，省人力資源和社會保障廳統一部署，從2009年開始在全省范圍開展定點醫療服務管理專項檢查。

通過專項檢查與日常監管有機結合，對全省3000多家定點醫療機構和定點零售藥店進行了拉網式檢查。對違規的定點機構均處以暫停定點服務處罰；定點醫療機構被查出的違規醫療費用視情處以1－3倍的罰款；參保人員違規醫療費用一律退還醫保基金。根據各類定點服務機構存在的不同問題，有的放矢地制定相應的整治措施，如明確規定定點零售藥店嚴禁擺放日用品、化妝品、糧油副食品等物品；大中型定點醫院要建立易濫用藥品的審批用藥制度等。為防止冒卡住院，要求所有參保人員住院治療必須開具單位介紹信，自謀職業參保人員由醫保經辦機構出具證明，定點醫療機構憑住院參保人員的單位介紹信方可與醫保經辦機構結算醫療費用，否則拒付。

5 實行省市聯動，共同防范欺詐行為

5.1 建立聯動機制。省、市醫保經辦機構之間定期或不定期舉行聯席會議，研究管理中遇到的情況和問題，及時通報雙方對定點機構的檢查結果，剖析定點服務管理中面臨的問題，協調雙方對定點機構的管理處置辦法，查找在定點醫療服務管理方面存在的不足，探索建立長效管控機制，提升定點醫療服務管理水平。

5.2 開展聯合檢查。省、市醫保經辦機構定期聯合開展定點機構的專項檢查，重點是對日常醫療管理中發現的突出問題，廣大參保人員、社會輿論和媒體反映的焦點問題，審計及基金監督檢查中發現的問題等，進行有針對性地督查整改，形成震懾違規醫療行為的強大聲勢，為廣大參保人員營造良好的就醫環境。

5.3 加強宣傳引導。省、市醫保經辦機構每年聯合開展形式多樣的醫保政策宣傳教育活動，深入各參保單位和定點機構舉辦醫保政策宣傳講座、醫保政策現場咨詢、醫學專家義診等醫、保、患三方互動活動；逢重大節假日組織開展“醫保溫暖到病房”、送醫上門等活動，力爭構建溫馨祥和的醫保服務氛圍，使廣大參保人員自覺抵制違規醫療行為。

5.4 實行省、市醫保檢查結果互認。定點機構存在下列行為，被省、市醫保經辦機構任何一方查處的，另一方同時進行相應的處置。如為參保人員空刷醫保卡套取醫保基金；因違規、違法被衛生、藥監、物價等行政部門處罰并建議取消定點；為其他非定點醫療機構、零售藥店代刷醫保卡套取醫保基金；將日用百貨、化妝品、糧油副食品等套用醫保藥品結算；出售假藥、劣藥以及銷售禁售藥品并被有關部門認定有責；藥品、醫療器材、試劑等進貨渠道不合法；醫療違規行為被新聞媒體曝光造成不良影響，經核查屬實。

6 綜合評定與分級管理相結合，健全激勵約束機制

目前，與定點醫療機構的結算主要采用定額結算方式，對超定額部分費用按協議規定進行扣除。其中，定點醫療機構門診（住院）年度平均定額如低于定額標準按實結算，結余部分可留作下年度彌補超支部分。對超定額部分費用，定點醫療機構承擔30%。對違反醫保管理規定的定點機構和參保個人視情節采用重點監控、友情提示、通報批評、經濟處罰、追回違規醫療費用、暫時凍結醫保卡結算、暫停醫保處方權、暫停定點服務資格、取消定點資格、追究法律責任等手段，以約束和規范醫務人員和參保患者的行為。

實行年終考核與分級評定相結合的綜合考評制度。每年年終對定點醫療機構、定點零售藥店進行年

度考核，成績在90分以上的定點機構，其考核預留款（年度醫療總費用的5%）全額償還；成績在80-90分的定點機構，不獎不扣。考核成績在80分以下的定點機構，與80分比較，每低一分扣預留款3%，低于60分的定點機構限期進行整改，限期不能整改者，取消定點資格。結合定點醫療機構分級管理辦法，實行年終考核與分級評定相結合的綜合考評制度。

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)3-47-2

10.369/j.issn.1674-3830.2012.3.9

2012-2-17

賴詩卿，福建省人力資源和社會保障廳副廳長，主要負責社會保險管理工作。