把握客觀規律 堅持基本方針確保醫療保險制度可持續發展

文/王東進

把握客觀規律 堅持基本方針確保醫療保險制度可持續發展

文/王東進

只有真正認識、把握和遵循客觀規律，堅持按規律辦事，才能認識自然、改造世界并推動人類文明和社會進步。作為一項基礎的、重要的社會制度，醫療保險也是如此。我體會，按醫療保險的客觀規律辦事，最基本的就是要透徹認識和準確把握醫療保險制度是由哪些要件構建而成的，其內在機理和發展邏輯何在？這些看似基本常識的問題，于今確有重提乃至強調的必要。

經過十多年的改革，我國覆蓋全民的基本醫療保險的制度框架初步形成，醫療保險的基本原則、體制機制、經辦管理、服務方式等已逐步深入人心。推進基本醫療保險制度建設已經成為踐行“關注民生、保障民生、改善民生”執政理念的重要內容，得到了社會廣泛關注和政府高度重視。醫藥衛生體制改革全面實施，財政不斷加大投入力度，各項改革穩步有序推進，主要指標性任務完成良好，取得初步成效。這些成績的取得，為進一步推進基本醫療保險制度建設營造了良好的環境，打下了堅實的基礎。同時，基本醫療保險制度的鞏固完善和保障績效提升也面臨著艱巨的任務和嚴峻的挑戰。

一、“十二五”時期經濟社會發展方式的轉變對基本醫療保險制度建設提出了新要求

“十二五”時期是經濟社會發展的重要機遇期，是改革的攻堅期，也是全面建設小康社會的關鍵時期。“十二五”《規劃綱要》明確了以科學發展為主題，以加快轉變經濟發展方式為主線的發展方略，把保障和改善民生作為經濟發展的出發點和落腳點。隨著經濟增長方式的轉變，必然要求醫療保險制度建設在以下七方面實現轉變：由外延式發展轉變為內涵式發展；由注重發展規模轉變為注重發展質量；由主要依靠財政投入轉變為主要依靠機制創新；由注重提高籌資、報銷水平轉變為注重提高基金的保障績效；由注重出臺政策措施轉變為穩定政策，提升管理能力，實現規范、科學、精確管理；由“三從三到”（制度從無到有，覆蓋面從小到大，保障水平從低到高）式的“人人享有”轉變為“人人公平享有”；由“摸著石頭過河”式的分散決策和自愿參保，轉變為依法推進、依法參保，增強制度的強制性、規范性、穩定性和可持續性。概括地說，就是要以“民生為本、公平至上”為主線，以增強制度的公平性為主題，以鞏固完善“全民醫保”為主要任務，以建設公正和諧醫保、維護國民健康權益為目標，促進社會公平正義、和諧穩定。把這些基本理念和核心價值目標融入到醫保的各項制度、政策、機制、辦法和實際工作之中，無疑是一項艱巨浩繁的任務。

二、《社會保險法》的實施對基本醫療保險制度建設提出了新要求

《社會保險法》是基于現實，在總結既往社會保障制度改革經驗，充分協調和體現多方利益訴求之后制定的，是包括醫療保險制度在內的社會保險制度的根本大法，它的頒布實施對于社會保障制度建設具有里程碑的重大意義。《社會保險法》確定的醫療保險制度建設的根本方針、主要政策和基本框架是正確的，可行的。但它沒有、也不可能把醫療保險的全部問題一次性解決，少數條款還不明確，甚至存有爭議。比如說，醫療保險的城鄉統籌、居民醫保的籌資機制、費用分擔機制、付費制度等等。這些都是醫療保險制度必須具備的基本構件，是涉及到制度發展走向的重大問題。當前，貫徹落實《社會保險法》的重要任務之一，就是要加快《基本醫療保險條例》等配套法規、規章的制定。除了要做大量調查研究和論證協調工作外，還必須對醫療保險制度建設開展深入細致的分析評估，總結經驗，把握規律，把經實踐證明是正確的、符合醫療保險客觀規律的體制機制、政策制度上升成為法律規定，確保醫療保險制度建設沿著法制化軌道前行。

三、推進醫藥衛生體制改革對基本醫療保險制度建設提出了新要求

中央把基本醫療保險制度建設作為醫藥衛生體制改革“四大體系”之一和三年“五項重點改革”之首，表明了基本醫療保險制度建設在整個醫藥衛生體制改革中的重要地位和關鍵作用。三年來，改革取得了積極進展，特別是在基本醫療保險制度建設方面，高歌猛進，進展尤為迅捷。無論是完善政策制度、擴大覆蓋面，還是提高保障水平，改善管理服務，都是前所未有，著實令人驚嘆！但也毋庸諱言，相對于醫療保險制度建設而言，“三醫聯動”的另外兩個方面顯得有些遲滯，某些方面（如公立醫院改革）甚至還沒有“破題”。國際經驗表明，醫藥衛生體制改革的推動一靠政府，二靠醫保。如何發揮醫療保險對醫療、醫藥體制改革的助推作用和監督制約作用，形成“倒逼機制”，促進其改革體制、創新機制、加強管理、降低成本、提高效率、提高服務質量，則是醫保制度建設一項責無旁貸的重大任務。

實現醫療保險制度可持續發展，是深化改革的必然要求，是推進制度建設的題中應有之義，也是我們孜孜以求的目標。當前，我國推進醫療保險制度改革面臨著一些深層次的矛盾和困難，突出表現：一些地方在“辦好事”的口號下出現了一些違背基本醫療保險客觀規律、急功近利的做法；醫療保險的基本方針在有的地方沒有得到很好地貫徹落實，萌生了“泛福利化”傾向；相當多的地方還沒有實現醫療保險城鄉統籌，使基本醫療保險制度的公平性、可及性和保障績效大打折扣；還有些地方假“完善制度”之名，頻繁調整政策，朝令夕改，使制度的穩健運行受到嚴重挑戰；此外，還沒有建立起科學合理可行的籌資機制和待遇調整機制；基金支付制度改革剛剛起步，不少地方對這項改革的極端重要性認識還不到位，行動還不自覺，改革力度也不大，還不能很好地發揮助推醫改的功能作用，等等。面對這些任務和挑戰，只有堅持按客觀規律辦事，堅持醫保基本方針，鞏固和完善相應的體制機制，才能實現制度的可持續發展。

——堅持按醫療保險客觀規律辦事。

任何事物都有其自身發展的客觀規律，需要人們去不斷探索、發現和總結。只有真正認識、把握和遵循客觀規律，堅持按規律辦事，才能認識自然、改造世界并推動人類文明和社會進步。作為一項基礎的、重要的社會制度，醫療保險也是如此。我體會，按醫療保險的客觀規律辦事，最基本的就是要透徹認識和準確把握醫療保險制度是由哪些要件構建而成的，其內在機理和發展邏輯何在？這些看似基本常識的問題，于今確有重提乃至強調的必要。簡言之，可以把它概括為支撐醫療保險的“三大支柱”：一是統籌機制。醫療保險基金實行統籌，所依據的原理就是“大數法則”。統籌的范圍大、人數多、基金的規模就大，共濟與抗風險能力就強，而這個“大數法則”對應的只能是小概率事件，對于大概率事件，“大數法則”就會失靈。正因為參保人員發生大額醫療費用風險是小概率事件，所以靠“大數法則”籌集的基金才能發揮抵御風險的作用，實現多數人幫助少數人，健康人幫助有病人的目的。小病是大概率事件，且不會形成費用風險。如果連小病（很少的費用）都要去保，那么有限的基金將被進一步分散，真正的大額醫療費用風險得不到保障，“大數法則”就喪失了應有的功能，這不僅有違“保基本”的要義，而且也失去了基本醫療保險的本來意義。基金統籌的范圍也并非越大越好，必須與經濟發展狀況、醫療消費水平和經辦管理能力相適應。就我國目前情勢而論，則以地市級統籌為宜。二是分擔機制。基本醫療保險制度與其他各類保障制度的根本區別和特殊效應就在于責任（費用）分擔機制。如果沒有醫療費用分擔機制，或是個人分擔比例太小，醫療服務提供方和患者就不會有合理、規范、有效的醫療行為和就醫行為，以及控制、節約醫藥費用的壓力和動力。國際經驗表明，個人醫療費用自付比例低于25%-20%，患者的節約費用意識就會明顯減弱，不合理的診療、用藥等行為就會明顯增多。因此，醫療保險的報銷比例并不是越高越好，一定要適度，避免掉進“福利陷阱”。三是第三方付費制度。因為信息不對稱，醫療服務提供方有著絕對的話語權，而單個的參保患者只能處于弱勢地位，這種特殊性決定了醫療機構不可能自發形成對醫療行為監督制約和對醫療費用有效控制的機制，必然導致過度檢查、過度醫療等不合理現象的普遍發生，醫療費用的大幅增長不可能得到根本遏制。引入第三方付費制度，是國際通行做法——既是特殊規律使然，也是人類智慧體現——第三方（醫保經辦機構）代表全體參保人員的利益，以團購優勢和相應的話語權與醫療服務提供方進行談判，從而改變醫療服務提供者“一方獨大”、患者個體“勢單力薄”的格局，制約不合理的醫療行為，控制醫療費用不合理增長，并盡可能地尋求和維護各方的利益平衡。這“三大支柱”是醫療保險最基本的制度構件、內在機理和發展邏輯，揭示了醫療保險的客觀規律。只有把握好這“三大支柱”及其相互關系，堅持按醫保客觀規律辦事，才能確保制度的健康協調可持續發展，才能保障民眾健康需求、促進經濟平穩發展、推動社會和諧進步。如果只講“辦好事”而不講按規律辦事，只講提高保障待遇而不講責任分擔，只講加大投入而不講如何支付、如何提高保障績效，只講就醫“方便最大化”而不講嚴格管理，只講“醫保漫游”而不講就地就近就醫，嚴格首診制、轉診制，不僅不能長久有效地保障民眾健康需求，還會把醫保制度建設引入歧途，導致舊體制的回歸。到最后驀然回首，才發現“我們所建成的東西，不是我們所奮斗的”（尼古拉?奧斯特洛夫斯基語），則晚矣哉！

——堅持“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”的基本方針。

上世紀四十年代，著名的《貝弗里奇報告》提出了社會保障應遵循普遍性、保障基本生活、統一性和權利與義務對應等四項基本原則。這些原則成為國際社會公認的建立社會保障制度的最基礎、最核心的理論。隨著時間的推移，形勢的變化，這些最基礎、最核心的社會保險原則開始逐步被淡化和遺忘。醫療保險的泛福利化使得許多國家和地區財政不堪重負，醫療資源浪費嚴重、政府背上沉重包袱，醫療保險制度成為“高壓線”、“高壓鍋”。“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”的基本方針是借鑒國際經驗，立足基本國情，在社會保障制度改革實踐、特別是十幾年醫療保險制度改革中逐步形成、豐富和完善的。目前，少數地方不切實際地提高保障水平、擴大保障范圍（甚至罔顧“醫保目錄”和政策規定，提出按實際發生的費用報銷），有違“保基本”方針的要求。一些經過多年改革好不容易建立起來，并已普遍得到認同的體制機制和政策制度被扭曲，導致一些地方陸續出現了改革以來從未出現的當期基金收不抵支狀況。特別是在推進門診統籌方面，許多地方在參保人員大病風險還沒有得到有效保障的情況下，又劃出一部分基金搞普通門診統籌，為參保人員每年報銷幾十元甚至十幾元的門診費用，并冠之以“擴大受益面”、“由保大病向保小病延伸”。結果是小病無須保，大病沒保住，兩頭不落好。語云：“守得住，才能行得遠。”只有堅守基本方針不動搖，才能確保醫療保險制度建設沿著健康的道路前行，才能實現制度的可持續發展。

——積極推進醫療保險的城鄉統籌。

城鄉統籌是科學發展觀的重要內容，也是完善醫療保險制度、提升保障績效的重要任務。目前，大多數地方城鎮居民醫保與新農合還沒有實現城鄉統籌。由于制度分設、管理分離、資源分散，造成重復參保、重復補貼和重復建設的狀況所在多有。根據調研推算，全國重復參保率達10%以上，按照財政每年每人200元補貼計算，去年重復補貼將達200億元以上。不僅固化了城鄉二元結構，而且加大了社會成本，降低了管理效率，浪費了社會資源，既有損制度的公平性，又有損效率。因此， 加快實施醫療保險的城鄉統籌是一件既關系公平又關系效率的大事。質言之，如果城鎮居民醫保和新農合不盡快按中央要求實行統一管理，并逐步實現制度融合，就會公平和效率兩誤。當前，推進醫療保險城鄉統籌的條件已經具備，一些省市已經先行探索，效果很好并積累了經驗。《社會保險法》把新農合定義為基本醫療保險范疇，并明確“國務院社會保險行政部門負責全國的社會保險管理工作”，中央在深化醫藥衛生體制改革的相關文件中也提出要加快建立城鄉統籌的基本醫療保險管理體制，實現統一管理。所以，積極推進醫療保險城鄉統籌，早日實現管理體制和政策制度的統一，是改革的必然趨勢，是完善和優化基本醫療保險制度的應有之義，也是基本醫療保險制度建設可持續發展的前提和保證。

——建立科學合理可行的籌資機制和待遇調整機制。

醫藥衛生體制改革的基本要求是“保基本，強基層，建機制”，這其中，籌資機制是第一機制，是最基礎、最關鍵、最要害的機制。籌資機制不科學、不合理、不可行，其他機制就成為無本之木、無源之水。這幾年，隨著基本醫療保險制度建設快速推進，新制度、新政策、新規定紛紛出臺，調整頻率很高，突出表現在居民醫保和新農合的籌資標準和待遇水平方面。由于沒有建立如同城鎮職工醫保制度般較為合理和穩定的機制，又沒有經過詳細嚴謹的測算和論證，導致居民醫保的籌資水平、分擔比例、保障范圍、報銷水平等政策調整過于頻繁，而且帶有一定程度的盲目性、隨意性，這種狀況亟待改變。建立科學合理可行的籌資機制，至少包括五個環節：一是籌資基數。目前，職工醫保的籌資基數是工資總額，比較穩定合理；城鎮居民醫保和新農合都沒有明確基數，基本上是靠“行政決定”。二是籌資比率。職工醫保的籌資比率是經過大量數據測算后定下的，是有依據的。城鎮居民醫保和新農合的籌資基數沒有明確，更談不上籌資率。三是籌資分擔比例。即城鎮居民醫保和新農合的籌資總額中，政府補助和個人繳費各占多大比例比較合適。四是繳費年限。醫療保險不能簡單套用退休人員享受養老保險的最低繳費為15年的規定。制定繳費年限（包括實際繳費年限、最低繳費年限、視同繳費年限等）要作細致地測算和論證，不能想當然。五是繳費年限和待遇水平的關系。要探索把繳費年限和報銷比例相掛鉤的辦法，形成促使參保人連續參保長期繳費的激勵機制。醫療保險的一個重要特點就是要保持穩定，而首先是要保持政策特別是待遇政策的穩定性和連續性。醫療保險政策關系每位參保者的切身利益，社會各界和廣大民眾都高度關注，非常敏感。沒有穩定的政策，沒有穩定的機制，民眾心里會不踏實，沒有底，容易刺激不必要的就醫和購藥行為。實踐表明，醫療保險每一次政策調整都會引起一次醫療消費的高漲，造成醫療資源的極大浪費。建立合理的籌資機制和待遇調整機制，把“行政決定”轉變為“機制決定”，是確保基本醫療保險制度建設穩健運行的關鍵環節。

——完整系統地推進支付制度改革。

醫療保險支付制度改革關乎全局，甚至關系醫保制度的成敗。支付制度首先要明確支付原則、支付范圍、支付標準等，這是“道”，付費方式是具體的支付手段，是“術”。“道昌而術濟”。支付制度還包括實施預算管理、建立談判機制、開展監管稽核和績效評估、建立約束激勵機制等諸多環節和內容。所以，它既是重要的政策工具，又是一個游戲規則。醫療保險支付制度是掌控基金流向、流速、流量的“總閘門”，是醫保發揮監督制約作用的“總抓手”，是提高醫保基金使用效率和保障績效的“牛鼻子”，是撬動醫藥衛生體制改革的重要“杠桿”。可惜許多同志對此認識還很不深刻、很不到位，行動也不夠自覺、不夠得力。須知如果沒有支付制度的改革，不僅門診統籌搞不好，而且醫療衛生體制、藥品生產流通體制的改革也難邁出實質性步伐，過度醫療、醫療費用不合理過快增長的“兩過”問題也得不到根治。現在，我們初步實現了“全民醫保”，有了團購優勢，醫保經辦機構是最大的“買主”。醫保經辦機構可以通過改革支付制度，促進醫療、醫藥體制深化改革。支付制度的改革，是一個不斷發展和不斷博弈的過程。這其中，建立談判機制非常重要。通過談判，尋求到各方的“利益平衡點”。這也是一個漫長的過程，不可能一蹴而就，一勞永逸。如同世間沒有包治百病的藥品一樣，也不能指望一種支付方式就能解決所有的問題，必須學會打“組合拳”，進行“綜合治理”，方能收到最佳效果。

——切實加強經辦能力建設。

經辦能力是醫療保險制度建設至關重要的環節。無論是轉變醫療保險發展方式，還是完善制度、提高保障績效、優化服務等，都有賴于強有力的經辦能力。這些年，醫療保險經辦能力雖有進步，但人手少、經費短缺、信息系統建設落后等問題普遍存在，成為制約事業發展的“瓶頸”。加強經辦能力建設，應在加大財政投入的基礎上，切實抓好“軟件”和“硬件”建設。要不斷深化經辦機構的改革，走職業化、專業化、法人化的道路，全面提升經辦人員的綜合素質。要加強信息系統建設，使醫療保險的經辦管理真正實現網絡化和數字化，這樣才能把規范管理、科學管理和精確管理落到實處。

（作者單位：中國醫療保險研究會）