城鄉醫保一體化步驟及政策建議

周壽祺 陳紅霞 陳永生 遇 光 祝榮華

（1九三學社蘇州市委員會 蘇州 215006；2蘇州市醫療保險研究會 蘇州 215006）

城鄉醫保一體化步驟及政策建議

周壽祺1陳紅霞1陳永生1遇 光2祝榮華1

（1九三學社蘇州市委員會 蘇州 215006；2蘇州市醫療保險研究會 蘇州 215006）

整合城鄉醫保，誰整合誰受益，早整合早受益；建立穩定的參保機制乃至全民醫保制度的可持續發展，推進城鄉一體化勢在必行；城鄉醫保一體化肯定要比城鄉分設的制度具有更強的保障功能，但保基本的原則不可動搖；在推進城鄉醫保一體化過程中，要加強論證和評估，加強各險種基金監管，注重發揮付費方式引導就診的作用。

城鄉一體化;醫療保障體系;方案

黨的十七大提出推進城鄉經濟社會統籌協調發展一體化戰略，探討城鄉醫保一體化的實施步驟勢在必行。

1 因勢利導積極推進一體化

構建城鄉一體化醫療保障體系，既要抓住已經成熟的時機大力推進，又要選擇正確的步驟和政策措施科學推進，走規范、銜接、統一的路子。

1.1 規范城鄉各項醫保制度

城鄉三項基本制度的規范運行，是實現統籌協調發展的重要基礎，依據應當是社會保險法律法規。要在社會保險法等法律法規框架下，穩定職工醫保；完善城鎮居民醫保，將大中小學生納入其內；提高新農合保障能力和管理水平，使個人現金負擔降至30%以下?，F在有一種苗頭：看到城鎮居民醫保和新農合的并軌是大勢所趨，有的地方產生了放松管理和等待整合的現象。其實，加強規范化管理才能為整合創造良好的前提條件。

1.2 有序銜接城鄉醫保制度

縣級或地級統籌地區范圍內，保持現有法定的職工醫保、城鎮居民醫保和新農合制度，同時促進城鄉銜接，消除縣（市）、區之間的差異，城區與鄉鎮之間的差異。消除差異的路徑是實現覆蓋對象、保障項目、待遇標準、醫療救助、經辦管理的“五統一”。這是目前蘇州市的成功做法，盡管城鎮居民醫保與新農合尚未完全并軌，但由于實現了“五統一”，體現了管理上的一體化，城鄉參保居民在蘇州各統籌地區間就醫實現了一卡通。

1.3 統一城鄉居民醫保制度

將城鎮居民醫保與新農合“并軌”為城鄉居民醫保制度，由現有的職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三元格局整合為職工醫保、城鄉居民醫保二元格局。有的提出實行“大整合”，即將城鄉各項醫保制度整合為城鄉全民“一元化”的醫保制度，這將是一個相當長的過程。

1.4 誰整合誰受益，早整合早受益

只有建立統一的城鄉居民醫保制度，才能發揮大數法則效應，增強制度的抗風險能力，才能不斷縮小城鄉醫保差距，建立公平和諧的醫保制度，促進可持續發展。天津市城鎮居民醫保制度與新農合并軌后，一舉改變了原新農合10個區縣的手工操作方式，將網絡服務平臺迅速拓展至全部涉農區縣，大大減輕了參?；颊呔歪t的墊資壓力；管理水平明顯提升，制度整合前，新農合住院率達10.09%，整合后的城鄉居民醫保住院率下降到6.95%，下降了3.14個百分點；次均住院費用支付比新農合提高101.8%，個人負擔率比新農合降低2.8個百分點。這些數據表明，整合城鎮居民醫保和新農合制度，已經顯示出政策和經辦管理優勢。寧夏、成都、杭州等地，也取得了類似的整合績效。實踐告訴我們，誰整合誰受益，早整合早受益。

2 城鄉醫保一體化與“人人享有”關聯密切

新醫改文件提出人人享有基本醫療衛生服務和基本醫療保障服務。然而，城鄉分設、管理分離的制度設計難以實現人人享有。

2.1 “漏?！?、“斷?！迸c重復參保并存

目前在全國范圍，“漏?！?、“斷保”或重復參?，F象肯定存在，而且絕非一城一鄉的個別現象。但是，究竟有多少人“漏?！?、“斷?！被蛑貜蛥⒈?，誰也說不清，想說清都難。難的根本癥結在于管理缺乏城鄉統一性。

由此可見，在城鄉制度分設、管理分離的情況下，想建立穩定的參保機制是困難的。解決“漏保”、“斷?！焙椭貜蛥⒈栴}，推進城鄉醫保一體化勢在必行。這已被實現城鄉一體化地區的實踐所證明。從老百姓“人人公平享有”出發，我們應該堅定不移地走城鄉一體化之路。

2.2 基本醫療保障的剛性與尺度

城鄉一體化的醫保制度，其保障能力和保障水平肯定要強于和高于城鄉分設的醫保制度。但在實現城鄉醫保一體化后，基本醫療服務和基本醫療保障即“保基本”這個原則不可動搖。根據相關文獻解讀，基本醫療服務是指“在一定條件下財政根據經濟社會發展水平、衛生服務能力和大多數人的衛生服務要求，保證向全體人民提供一定水平的、負擔得起的、成本低、效果好的醫療服務”。通俗地講，所謂基本醫療服務就是：從需要來說是必不可少的，從服務來說是能夠提供的，從經濟上來說是可以負擔的。這里的“必不可少”就是剛性，“能夠提供”和“可以負擔”就是尺度。

3 有關政策措施的跟進

3.1 加強論證、監督和評估

城鄉醫保一體化是一項重大的管理體制改革，應遵循科學發展觀，首先搞好論證，建立群眾參與、專家論證、政府決策的程序，不宜搞單一的專家論證，更不宜搞單一的“領導拍板”；在城鄉醫保整合過程中，要加強對基金的監管，防止制度整合過程中的基金流失和浪費；對整合后的城鄉居民醫保制度，要進行分析評估，及時發現問題，做好完善工作，確保新制度穩健運行。近年來，有不少有識之士提出要加快城鄉統籌步伐，但缺乏頂層設計，各地的探索總體來看還處在散兵游勇狀態。這是城鄉醫保一體化尚未形成整體推動格局的關鍵癥結所在。

3.2 發揮付費方式引導就診的作用

城鄉醫保一體化為參保者就診提供了更大的平臺，但也容易出現無序就診現象。因此，要在加快調整區域衛生發展規劃的同時，發揮醫保付費方式的導向作用，按照“就近自愿擇醫”的原則，引導參保者與基層醫療衛生服務機構簽約首診服務，協同推進門診首診制、分級就診制、雙向轉診制，結合實施門診統籌，實行按人頭付費。結合衛生部實施的臨床路徑管理實行住院和門診慢病按病種付費。

[1]徐榮凱,曹榮桂.中共中央 國務院關于衛生改革與發展的決定學習輔導材料[C].北京：人民衛生出版社,1997,181-182.

[2]周壽祺.基本醫療衛生服務均等化的條件、問題和建議[J].中國衛生政策,2010,3(7):52-56.

[3]王保真.東莞市全民醫保的亮點、啟示和建議[J].中國衛生政策,2011,4(9):53-56.

The Integration of Urban and Rural Medical Insurance Steps and the Policy Suggestions

Shouqi Zhou1, Hongxia Chen1, Yongsheng Chen1, Guang Yu2, Ronghua Zhu1(1the Suzhou Committee of The Jiu San Society ,Suzhou, 215006;2Suzhou Medical Insurance Research Association, Suzhou, 215006)

Integration of urban and rural medical insurance, who integration who profits, early integration early benefit; It is imperative to establish a stable mechanism of Attending insurance and the sustainable development of medical insurance system; to compared with the division of the urban and rural system, the integration of urban and rural medical insurance will has stronger security function, but ensure the basic principle shall not be moved; In the process of promoting the integration of urban and rural medical insurance , to strengthen verification and evaluation, strengthen each social insurance fund supervision, pay attention to play the role of payment guide clinic.

tthe integration of urban and rural areas, medical security system, integration scheme steps

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)1-23-2

10.369/j.issn.1674-3830.2012.1.6

2011-12-21

周壽祺,原江蘇省蘇州市衛生局督導員、衛生部政策與管理研究專家委員會委員，教授,主任醫師,主要研究方向：衛生管理、衛生經濟、健康保障。