初顯威力的談判機制

胡大洋

（江蘇省醫療保險基金管理中心 南京 210003）

初顯威力的談判機制

胡大洋

（江蘇省醫療保險基金管理中心 南京 210003）

從鎮江、淮安等地的實踐看，醫療保險談判在協調各方主體的利益關系，加強醫療服務管理，減輕參?；颊邆€人負擔等方面已經初顯威力。但從全國總體情況看，還面臨諸多瓶頸問題，如缺乏頂層設計、平等協商意識、談判能力等，亟待出臺國家層面的指導性意見，構建對等的談判主體，明確談判機制的建立路徑等。

醫療保險；談判機制；頂層設計

鎮江市通過開展醫?；痤A決算指標和付費方式的談判，醫保范圍內個人自付比例僅為17%，低于全省、全國平均水平。于是，人們發出感嘆：還是談判機制的威力大。感嘆之余，有的還提出一個設問：若是由政府下個命令，規定定點醫療機構必須把參保人員的自付率降到17%，能否如愿？人們直搖頭。因為政府不會下這樣的命令，就是下了，也未必能如愿，即使暫時實現了，也不會長久。

鎮江的實踐揭示了醫療保險管理中一個深層次問題：協調醫保各方主體利益關系，或者說協調市場買賣關系，行政手段往往難以奏效，運用談判機制常常會收到出人預料的效果；醫保經辦機構要當好參保人的代表和第三方付費者，必須轉變付費理念，改革付費制度，由不問價的照單付費或行政色彩的壓價向適應市場機制要求的“談判團購者”轉變。

1 江蘇的初步實踐

1.1 鎮江的先試先行

作為“兩江”試點城市之一、國務院確定的首批醫保改革試點城市，鎮江的醫保談判經歷了一個從談項目價格到質量，再到團購談判的漸進過程。

談價格，就是開展基金預決算和付費方式的談判。該市針對醫療服務提供方在衛生資源存量、服務提供手段、保障能力上的差異，把醫療機構分成三個層次，即社區衛生機構、一級醫療機構和二級以上醫療機構，對不同層次的定點醫療和醫藥機構開展分類談判，采取不同的醫療服務購買支付方式。醫保經辦機構分別就付費方式、總額預算指標測算辦法（包括按就診人頭、慢病人數、實際出院人次、平均住院床日、藥品差價補助、部分疾病住院醫療費用實行按病種付費等），與三類不同的談判對象進行商談，年初確定全年醫保指標，年底根據有效工作量進行決算。從實踐效果看，基金預決算和結算過程談判平臺的建立，促進了鎮江醫保制度的良性發展，取得了本文開頭所述的良好效果。

談質量，就是開展醫療服務質量控制的談判。該市充分借鑒和運用“管理型醫療”的思路，通過與醫療機構談判，建立完善服務質量指標體系。如與定點社區衛生機構協商門急診費用償付標準的確定與調整辦法。根據各社區衛生機構上年的就診人頭、慢性病檔案建立人數、每就診人頭年度醫療費用定額、平均就診人頭人次比等，測算下年度醫療費用總額預算指標，由各社區衛生機構合理掌握使用。住院醫療費用結算方式則按照各社區衛生機構的全年實際參保出院人次、平均住院床日和平均每床日定額結算。根據各社區衛生機構的實際就診人頭和全市平均每就診人頭應補助的藥品差價標準，計算各社區衛生機構的藥品差價補助金額，等等。通過醫保政策引導，居民選擇社區首診的比例逐年提高，就診費用得到有效控制。2010年，鎮江市社區衛生機構門急診量增幅達到35%，占全市門急診總量的53.8%，門診和住院均次費用分別比三級醫院低75%和50%，居民對社區衛生服務滿意率提高到93.67%。

談團購，就是開展團購醫療服務的談判。為了增強制度吸引力，引導參保居民到社區就診，需要促使社區衛生機構適度讓利，促使的辦法就是代表參保人員團購社區服務。通過團購談判，收到了雙贏效果：參保居民在社區門診就診減免診療費15%，定點社區衛生機構從醫保部門獲得“定額預付”，為社區衛生服務的發展解決了籌資問題。

1.2 淮安的八年探索

淮安市自2003年開始，探索總額預算下的病種分值結算辦法談判。由醫保經辦機構協調，醫療機構之間自主協商總額預算的分配辦法。具體做法是：以前三年淮安市市區各定點醫院實際發生病種以及病種平均費用為基礎，根據不同疾病所需的不同醫療費用之間的比例關系，確定病種的分值，各醫院根據本院的級別等級系數，以月出院病種構成情況及每一病種出院人次，計算出總分值作為取得費用償付的結算依據。對于個別特殊、復雜的病例，作為特例通過專家會單議。在制度制定上，每家醫院都可以參與到病種分值結算的制定過程中來，每個病種的分值都事先公開，每家醫院每年可以達到的預付額度也是年初公開，充分體現了制度制定的廣泛參與性與公開性。另外，病種分值結算按照歷史平均費用水平和臨床路徑的推斷來確定每一病種的分值，不同等級醫院的病種分值乘以不同的系數，這樣既保證了不同等級醫療機構之間的公平性，也保證了同級醫療機構之間的公平性。

與此同時，淮安市還開展了建立定點醫療機構信用等級制度的談判，逐步實現對定點醫療機構的分類管理，優化定點醫療機構的競爭機制和退出機制；談判建立駐醫院代表制度，利用專業力量，對醫保基金的使用進行監督，增強醫保專業監管力度，解決了病種付費管理的瓶頸，通過掌握出入院過程的完整信息，明確每次住院的真實性、必要性，提高決策的及時性和有效性，小病療養、小病大治、誘導住院等不合理住院現象，以及冒名、分解、掛床住院等違規現象明顯減少；暢通信息管理溝通渠道；市醫保中心在淮安醫保網中開發了“醫院快遞”和“走訪快訊”平臺，由醫院及時反饋在院患者特殊情況離院說明，駐醫院代表及時登記了解到的情況及違規問題。

1.3 兩市效果分析

通過幾年的實踐，鎮江、淮安兩市在運用談判機制上收獲頗豐。

首先，促進了醫保付費制度的完善。從定額結算到總額控制，再到在總額控制基礎上實行集病種付費、定額付費、項目付費、人頭付費為一體的復合式付費方式，進而又對定點一級醫療機構實行“總額控制”的付費方式，對定點二級及以上醫院實行“總額預算、彈性決算和部分疾病按病種付費相結合”的復合式付費方式。這些變化不僅表明兩市的付費改革步步深化和完善，而且彰顯管理機制的創新即談判機制運用功效。兩市付費方式從單一走向復合，對醫療機構從不分級走向分級，付費方式由經辦機構一家決定轉變為由經辦機構協調，讓醫療機構之間自主協商確定總額預算分配辦法。這種變化說明，兩市對談判機制的理解和運用有所創新，已開始從嘗試階段向自覺和自如階段轉變。

其次，促進了普惠待遇的提高。醫保經辦機構與定點醫藥機構通過不斷進行協商談判，保護和提高了參保人員的利益，有效控制了人均醫療費用的不合理增長，實現了以收定支、收支平衡的基金管理目標。而且，這一效果是通過醫療機構履行談判協議，加強自我管理、自我約束實現的，基礎可靠，具有可持續性。這種收獲更寶貴。

再次，促進了醫藥市場的有序競爭。兩市的實踐表明，通過不斷談判、不斷修改和充實協議內容，發揮了兩方面的促進作用：一方面，完善了定點機構申報、檢查、考核制度，形成了醫療保險定點準入與退出的競爭機制；另一方面，促進了定點機構的規范運作，能夠按照談判達成的協議條款合理控費，提高醫療服務質量。

最后，促進了醫療保險的良性發展。談判機制的運用在一定程度上降低了醫療保險運行成本，促進了醫療衛生資源的合理配置，也推動了醫療保險政策決策的科學化與民主化等，使得兩市的醫保管理服務水平和醫療保險事業有了較大發展。

2 醫保談判任重道遠

我國醫療保險談判機制雖然在探索中積累了一定的經驗，但總體上還處于較低的費用結算階段，雙方缺少平等協商的機制，難以真正發揮調節價格、控制成本、提高質量、協調利益沖突的作用。建立醫療保險談判機制任重道遠，面臨的一些理論和實踐方面的瓶頸問題也亟待解決。

2.1 缺乏科學的頂層設計

目前并沒有形成明確的、雙方都可接受的談判框架和規則?？傮w上看，談判還僅僅是醫療保險單方面的決定和選擇，稱不上地位平等、有計劃、有規則的真正意義上的談判。雙方談什么、什么時間談、如何談、談判的結果如何使用，這些問題大多由醫保經辦機構單方決定，醫療機構基本上是被動接受、被動應對。國家醫改文件提出要探索建立醫保經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，但沒有明確談判的規則、程序以及技術支撐和監督保障等措施。

2.2 缺乏平等協商的意識

醫療保險運行涉及政府治理、社會管理、商品交換等多個領域，涉及醫療服務提供方、藥品供應方和費用支付方等多方利益。我們習慣于靠政策、靠政府行政協調機制去協調彼此的利益關系，對如何引入市場機制，通過平等談判的方法平衡彼此利益關系，則比較生疏。醫保經辦機構更有意愿使用行政方式而不是平等談判來實施醫療服務管理。各地醫保經辦機構普遍把醫療服務協議視為行政合同而非民事合同，大多對通過平等談判來進行醫療服務管理缺乏積極性。

2.3 缺乏醫保談判能力

醫療保險談判是以醫保付費方式和標準為核心內容，而付費方式的改變、支付標準的確定和調整，需要大量醫療服務利用和費用支付的經驗、數據的精細統計分析作為支撐，這需要大量的人力、人才、時間和經費。但隨著全民醫保的逐步實現，醫保經辦機構人員編制、管理經費已明顯不足，影響了談判的順利實施。

2.4 缺乏談判主體的授權

作為參保人員的代理人和政府的受托人，醫保經辦機構通過談判購買醫療服務、藥品和醫用材料等時，其談判的結果，如價格、需求數量和支付的費用，需受到相關部門如衛生、財政、物價、發改、藥監的相應管理、配合和協調，需要獲得相關部門的授權才具有法律效應，才便于操作和實踐，以實現政策目標。如果進入實質性談判，必須明確何種級別的醫保經辦機構才具有資格作為談判主體實施談判。目前，這些方面的條件尚不具備。

2.5 缺乏醫保談判的空間

醫保經辦機構針對醫療機構的費用支付標準，實質上就是醫療機構提供的醫療服務整體價格。醫療保險談判實質上就是價格談判。但是，現行的醫療服務價格政策和管理是由發改委負責，在政府定價的基礎上，醫療機構的藥品采購還實行由衛生部門主導的藥品集中招標采購辦法。在已經統一實行省級招標的情況下，醫療保險談判的依據和可談的價格空間很小。

2.6 缺乏集體層面的調控機制

從宏觀層面來看，我國醫療保險談判機制目前還沒有建構其科學的結構框架，只是在國家宏觀調控政策下的基于個體層面的談判，缺少集體層面的調控機制，難以協調不同談判群體的利益關系。

3 醫保談判大勢所趨

全民醫保的實現意味著醫療保險改革重心必然發生重大變化，將由制度建設轉向強化管理服務，即強化醫保經辦機構作為參保人代理方的服務購買功能。協商談判將成為醫療保險醫療服務管理方式變革的取向。面臨醫?；鸬闹Ц恫蛔愫蛥⒈；颊咭螳@得優質廉價醫療服務的雙重壓力，醫保經辦機構必須主動尋求與醫療機構的談判，從過去被動支付的“消極購買者”轉變為主動談判的“積極購買者”。

3.1 制定具有約束力的談判規則

醫療保險制度關系到人民群眾的切身利益，作為醫療保險制度重要內容的談判機制也必須通過逐步探索，形成具有約束力的談判規則。這就要求從國家層面盡快出臺相應的指導性意見，就談判的原則、范圍、程序、方式、協議文本、爭議處理及信用要求等形成規則，以便指導全國開展談判工作，加快談判機制建設進程。

3.2 構建對等的談判主體

平等性是醫療保險談判的基本原則，指的是談判的各方主體必須在享受平等權利、承擔平等義務的基礎上進行洽談，以求取得互惠共贏的談判結果。廣大參保人與醫保經辦機構是一種委托代理關系，經辦機構與定點醫療機構又是購買服務的關系，只有在各方地位平等的前提下才能真正實現各自利益。因此，一方面，必須按照醫改方案提出的購買醫療保障服務的原則，著眼于培育競爭性的醫保機構；另一方面，加快公立醫院改革，塑造出具有獨立法人地位的醫院競爭主體。這樣，可以構建平等的談判主體，有利于談判機制的構建與完善。

3.3 明確談判機制建立的路徑

為降低談判以及執行談判結果的阻力，談判機制建立與運用過程需要循序漸進。在談判過程上，可先從不涉及重大利益調整、權利關系調整的相關內容談起，逐步推進，漸進調整價格政策，逐步實現用醫療保險價格談判取代政府定價和集中招標采購管理。在談判內容上，可先易后難，逐步擴展。對于付費方式的談判，可先從對醫療機構運行方式影響相對較小的總額預算談判開始，在此基礎上加入按病種付費，并逐步擴大病種付費的病種范圍。對于藥品費用的談判，可先從目錄外昂貴藥品談起，再將談判范圍擴大到目錄內藥品，最終將所有醫療保險支付的藥品都納入談判范圍，徹底改變目前的藥品定價政策和管理方式。

3.4 提升醫保機構的談判能力

政府舉辦的醫保經辦機構仿佛是天然的經辦組織，非專業性和傳統管理手段運用的局限，決定了醫保機構在參與、組織醫保談判上面臨著先天不足。為此，醫保經辦機構應豐富自身的藥品定價、診療方案設計等相關知識，提高自身的談判能力，增強談判工作的專業性和規范性，為談判機制的構建奠定強有力的組織基礎。同時，也要加快建立醫保經辦機構人員、管理經費與參保人數、管理工作量相掛鉤的編制、經費調整機制，加快醫療保險信息系統建設，為開展醫療保險談判創造相應的基礎條件。

“路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索”。談判機制建立是個艱難過程，要做大量工作，需要從長計議。因此，不能操之過急，否則會使談判形式化、行政化。當然，也不能等，機制是等不來的。正確的態度是積極探索。鎮江、淮安走出來的路，其他地方也能走出來。

[1]陳新中.破解醫保談判機制的博弈迷徑[J].中國社會保障,2010,3.

[2]陳仰東.談判機制建立遲緩的原因解析[J].中國醫療保險,2011,9:12-14.

Negotiation Mechanism has Played a Prelimimary Role in Medical Insurance

Dayang Hu (Jiangsu Medical Insurance Fund Management Center, Nanjing, 210003)

According to the experience of the Zhenjiang and Huainan practice, medical insurance negotiation has played a preliminary role in coordinating the interests of relevant parties, strengthening medical service management, and reducing individual burden of patients who have medical insurance.Referring to nationwide status, medical insurance negotiation also faces many bottleneck, such as lacking top design, consciousness of equal consultation, and negotiation ability, etc.national guidance opinion, constructing the equivalent negotiation body, making clear the negotiation mechanism path, etc are in urgent need.

medical insurance, negotiation mechanism, top design

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)1-25-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.1.7

2011-11-11

胡大洋，江蘇省人力資源和社會保障廳副巡視員、省醫療保險基金管理中心主任，主要研究方向：醫療保險。