定崗醫師制度是對“雙定”的完善

陳仰東

（大連理工大學 大連 116015）

以保證質量、控制費用為目的的醫療保險管理應當充分吸取和借鑒國際經驗并本土化。以三個目錄、雙定、支付方式為內容的醫療保險醫療服務管理（簡稱三、二、一），是卓有成效的做法，值得充分肯定，應在堅持中繼續深化和完善。深化和完善的重點，是積極研究探索適合本國國情的管理方略。只有增強針對性，才能提高有效性。本文討論的醫保定崗醫師制度，就是在實踐中總結出來并被實踐證明行之有效的一種管理創新，是對“雙定”管理的完善和發展。

1 醫保定崗醫師制度出臺的機理分析

1.1 醫師是醫療服務的直接提供者

為患者治病是由多個醫療專業和工種協調配合的復雜作業過程。其中主要是醫師和護士。作出診斷和提出治療方案的是醫師，護士則負責執行醫囑或配合醫師實施治療。在醫院，醫師包括從事臨床的門診醫師、住院醫師和負責檢查、檢疫、麻醉、疾病理化分析等專業的醫師。很明顯，醫師是治療方案的決策人和主要實施者，是醫療服務的直接提供者和責任主體。所以，在中文語境中人們把治病說成去“看醫生”。

醫療保險是保險方通過購買服務的方式為被保險方提供醫療服務并給提供者以經濟補償。醫療服務的質量和性價比決定醫療保險制度的績效，而這一切都離不開醫師。因此，醫師是保險方購買醫療服務的重要考量因素，并總是千方百計企圖影響醫師的行為，為實現醫療保險制度宗旨服務。

1.2 現行定點醫院管理機制存在缺陷

在我國，保險方是通過“雙定”，即定點醫療機構、定點藥店的方式來實現管理目標的。在保險覆蓋面越來越大幾乎到達全民的情況下，定為“雙定”單位，對于醫療機構和藥店的生存發展至關重要。但是，從實踐中反映出的問題看，能進不能出、易進難出等是客觀存在的普遍現象，特別是當地的中心醫院和高端?？漆t療中心，由于統籌區域較小，強化了這些機構的惟一性、壟斷性地位，一旦被定為定點機構將終身有效。當然，話又說回來，偌大一個醫院，因為個別醫生、個別科室違規而懲罰整個醫院也不盡合理。因此，建立對醫生的醫療保險醫療服務行為激勵約束機制，就成為完善定點管理的一項必要措施。

1.3 保險方購買簽約醫師的服務是國際慣例

世界各國凡實行社會保險的，保險方都會與醫師協會訂立協議，明確保險方與簽約醫師各自的權利義務。在德國，開業醫生和提供門診服務的醫生需要向法定經辦機構申請，通過資格認證后才能向參保人提供醫療服務，并由醫師協會與經辦機構訂立協議，在完成服務后得到醫療保險基金的費用支持。所以，醫師是付費方的主要管理對象，購買簽約醫師的服務是國際通行做法，只被動埋單而不對醫師提出具體約定要求的極為鮮見。

2 實施醫保定崗醫師制度的內涵和目的

2.1 內涵

在各地實踐中，醫保定崗醫師的名稱是有區別的，有的叫醫保醫師，有的叫醫保定崗醫師，還有的叫醫保簽約醫師或醫保責任醫師。本文之所以采用定崗醫師，是因為單位用定點，人員用定崗較為合理，與現行的“雙定”制度形成耦合，突出了人力資源管理特點，又保持了與“雙定”管理的某種關聯。不論名稱何謂，制度內涵是基本一致的。所謂醫保定崗醫師制度，是由醫保經辦機構對醫師為參保人提供的醫療服務進行績效考評并根據評估結果付費的一項專門管理制度。被定為醫保定崗醫師的，是符合國家執業資格要求，同時承諾能夠遵守國家醫療保險法律法規，遵守事先約定的服務協議的醫師。這種管理制度是“雙定”制度的延伸和深化。

2.2 目的

實行醫保定崗醫師制度的目的，是為了加強醫保經辦機構作為第三方對醫療服務行為的管理，保證醫療服務質量，合理控制費用，更好地維護參保人的合法權益。與實施定點醫院、定點藥店的目的是完全一致的。

3 實施醫保定崗醫師制度的必要性

3.1 醫保定崗醫師制度可以提高醫師的責任主體地位。在我國，公立醫院是事業單位編制，醫師是醫院的職工，并不具備獨立的市場法人地位。醫院不僅提供醫師就業崗位，而且決定醫師的工資收入，福利、升遷、職稱評定、人力資源開發也都離不開單位。在強大的公立醫院體制面前，再高明的醫師都很渺小，這是資本與勞動的比例。對醫院的高度依賴性減弱了醫師的話語權、醫療主導權以及對自身技術勞務價值的所有權。定崗醫師制度，彰顯的是以人為本理念，體現的是對醫師的尊重。在突出了醫師責任和義務的同時，也突出了醫師的作用和責任主體地位。在保險方購買的醫療服務中，醫院承擔著宏觀責任而醫師承擔著微觀的責任，各有其責，涇渭分明。

3.2 醫保定崗醫師制度可以有效增強保險方的管控力。既然醫師是醫療服務的直接提供者，既然醫療保險購買的是醫療服務，保險方理所當然關心醫師提供的醫療服務的質量、數量及費用，關心參保人對醫師行為選擇的反應，關心醫師選擇醫療服務路徑的理由。而如果醫師對保險方的種種關心，沒有感知的管道和感知的動力，保險方的種種管理措施就會失去效用而大打折扣。實踐證明，定點醫院機制對醫師行為的影響力有限，想通過醫院管理去間接影響醫師行為，更是鞭長莫及，力不從心。定崗醫師制度的實施，讓醫師直接面對保險方即醫療服務購買方，接受買方對醫師醫療服務績效的考評，并根據考評結果評判付費的合理性，決定定崗醫師繼續簽約還是終止簽約，這樣做必然會大大增強保險方的影響力和管控力，促進醫師為保民提供高質量的服務。

3.3 醫保定崗醫師制度可以補充和完善“雙定”管理的不足。應當說，“雙定”管理包含了對醫師行為的管理，但現行“雙定”管理機制的最大不足是缺乏對醫師的直接約束而導致管理乏力?？疾灬t療過程便知，作為醫療方案決策人和實施人的責任主體，必須受到約束。管住了醫師，就管住了醫療服務行為。定崗醫師制度的實施，強化了對醫師的管理力度，完善了定點醫院的機制缺陷，填補了管理空白。

3.4 醫保定崗醫師制度可以更好發揮支付機制的作用。保險方的最大優勢是擁有資源分配權。不同支付方式是不同的分配方案，并生成不同機制，產生不同效果。一切外部管理措施都有利弊，但關鍵在醫師。正因為如此，美國、日本實行一種與醫師服務績效掛鉤的支付方式，對醫療服務績效好的醫師實行獎勵。定崗醫師制度，就是對醫師的績效進行考評并與付費掛鉤的一種管理制度。在這種制度作用下，可以把費用控制和質量保障緊密結合起來，達到費用和質量的平衡，實現合理與必要的兼顧。

4 完善醫保定崗醫師制度的建議

4.1 國家盡快出臺實施醫保定崗醫師制度的指導意見。鑒于各地實施的定崗醫師做法規范性較差，考評內容不統一，建議國家有關管理部門在總結各地經驗的基礎上，制定指導意見，把實施和考評定崗醫師工作制度化，上升為統一的醫療保險基礎性管理制度，在全國推開。指導意見應明確定崗醫師條件、定崗程序、定崗醫師的權利和義務、對定崗醫師的考評內容、考評方法和程序、考評結果處理，包括獎勵、處罰和除名條件等。把定崗醫師與定點醫院管理有機結合在一起。特別要提出的，成為一名定崗醫師，必須履行本人申請、醫院推薦、社保審核同意等程序，與醫院簽訂的協議要包括定崗醫師管理的相關內容，并附上本院定崗醫師的名單。

4.2 建立定崗醫師名錄和檔案。建立全國定崗醫師名錄并上網公示，接受社會監督。建立定崗醫師檔案，記錄考評結果。

4.3 有組織的對定崗醫師開展考評。以統籌區為單位組織考評。每年集中考評一次，平時隨時考評。提倡通過網評征集群眾意見。為了推動考評活動深入開展，建議開展“優秀定崗醫師”評介活動，通過電視、網絡、報紙廣泛介紹優秀定崗醫師的先進事跡。

4.4 加大對定崗醫師的激勵。對醫德醫術俱佳的優秀定崗醫師要給予表彰，包括精神和物質獎勵。對不符合繼續擔當定崗醫師的，先黃牌警告，仍不合格的紅牌除名并予公布，記入醫師考評檔案。

[1] 烏日圖.醫療保障制度國際比較[M].北京:化學工業出版社，2003.