建立重特大疾病保障機制的發(fā)力點

張玉新

（保定市安新縣人力資源和社會保障局 保定 071600）

國務院“十二五”醫(yī)改規(guī)劃將“探索建立重特大疾病保障機制”作為健全全民醫(yī)保體系的八項任務之一，抓住了健全醫(yī)保體系、提升質量的關鍵和要害。我們建立這一機制也需要抓住關鍵和要害，找準發(fā)力點。筆者認為，應從以下三個方面著力下功夫。

1 突破制度“瓶頸”

新醫(yī)改的目標之一是緩解群眾“看病難、看病貴”。為緩解“看病難”，便通過降低起付標準、提高報銷比例的辦法，引導參保人員到基層醫(yī)療機構就醫(yī)?；鶎俞t(yī)療機構與城市大醫(yī)院之間在起付標準、報銷比例上的差距被逐步拉大。實際上，此舉在解決“看病難”問題上的效果并非想象的那樣明顯。雖然在全民醫(yī)保的拉動下，縣級以下醫(yī)院接診量明顯持續(xù)上升，但城市大醫(yī)院依然人滿為患、一號難求。而“看病貴”問題則愈加突出，因為現(xiàn)行醫(yī)保政策使得越往大醫(yī)院看病就醫(yī)報銷比例越低。如何處理好引導社區(qū)就醫(yī)與減輕大病患者醫(yī)療費負擔的關系，值得認真研究。筆者認為，凡是由社區(qū)轉診到上級醫(yī)院住院的患者，其報銷比例要明顯提高。

“從重點保大病起步，逐步向門診小病延伸”的做法，是不利于“保大病”的又一設計缺陷。愿望固然良好，缺陷恰在其中。作為社會保險的重要項目，醫(yī)療保險也要遵循“集合多數(shù)人的力量，均衡分擔少數(shù)人遭遇的社會風險”的大數(shù)法則。顯然，在一定量的基金規(guī)模下，把有限的資金用在少數(shù)大病患者身上比用在多數(shù)門診小病患者身上更有利于發(fā)揮基金的使用效率。在經(jīng)濟實力相對不足，繳費基數(shù)偏低，費率不高的多數(shù)縣級統(tǒng)籌地區(qū)，集中力量保大病尚且能力不足，再分散部分基金兼顧門診小病，無疑更會加重基金負擔。醫(yī)保工作的重點應放在集中精力保大病（包括門診大病）上，而不是放在根本對參?；颊卟蛔阋詷嫵山?jīng)濟風險的門診小病上。因此，所謂擴大醫(yī)?！笆芤婷妗?，不僅不符合醫(yī)保原理，也不符合當前醫(yī)保工作實際。

2 “捆綁”各方力量

毋庸置疑，重點保障大病需求是醫(yī)療保險的主要任務，但基本醫(yī)療保險不可能也不應該擔負起解決參保人員“因病致貧”、“因病返貧”的全部責任。始終堅持“保基本”，心無旁騖，是確保基本醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展的重要原則，我們應一以貫之、毫不動搖地堅持下去。

建立重特大疾病保障機制，除了基本醫(yī)療保險發(fā)揮“基本”功能和“基本”作用以外，還要尋求多層次的合力和醫(yī)保體系之外的“支援”。關鍵是搞好“捆綁”，形成機制，不能“大路朝天，各走一邊”。

與大病補充險實施“捆綁”，有效銜接。以緩解參保患者重特大疾病醫(yī)療負擔為宗旨的各種補充險，幾乎與基本醫(yī)療保險相伴而生?；蚩绲貐^(qū)實行統(tǒng)籌（如保定對各縣組織實施的大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌），或按行業(yè)開辦補充險（如保定市郵政系統(tǒng)職工大病醫(yī)療互助補充保險）；或由經(jīng)辦機構單獨開辦，或與商業(yè)保險公司合作經(jīng)辦，實踐中已經(jīng)產(chǎn)生了不可忽視的作用，應總結經(jīng)驗，加以完善。

與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施“捆綁”，有效銜接。其中最為成功的范例當屬2009年開始的提高農(nóng)村兒童重特大疾病保障水平的實踐。對農(nóng)村先心病和白血病患兒，由新農(nóng)合報銷70%，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補助20%，并且實行醫(yī)療費限價。目前保障范圍已經(jīng)擴大。其成功之處，一是作為醫(yī)改措施，由政府（國辦）牽頭部署，整合不同行政部門的經(jīng)辦職能，年終考核，形成了制度。二是選擇給參?；颊咴斐山?jīng)濟負擔的大病病種，重點突出。三是把捆綁式救助與醫(yī)療費合理控制結合起來，從而保證了實際效果。這種“捆綁”方式的好處在于，既發(fā)揮了醫(yī)療保險與醫(yī)療救助各自的最大效益，產(chǎn)生了“1＋1﹥2”的效果，又不至于對兩項基金的收支平衡構成威脅。

與社會互助等慈善行為實施“捆綁”，有效銜接。多由工青婦或新聞媒體為某些特殊案例而發(fā)起，往往產(chǎn)生轟動效應，但應加強管理和監(jiān)督，逐步加以規(guī)范。

3 推進“三醫(yī)同改”

有效緩解群眾“看病貴”問題是新醫(yī)改的重要目標任務，這與建立重特大疾病保障機制的宗旨是一樣的。醫(yī)療費用不合理上漲是導致“看病貴”的重要原因。

有效解決醫(yī)療費用不合理上漲問題，根本措施在于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)保改革同步進行，即“三醫(yī)同改”。離開醫(yī)療服務體制與藥品供應體制的改革，只靠醫(yī)保改革單兵突進，不會取得實質性效果。但并不意味著醫(yī)保改革就沒有發(fā)揮作用的空間。

“十二五”醫(yī)改規(guī)劃提出，發(fā)揮全民醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用。何為基礎性作用？筆者認為，基礎性作用應體現(xiàn)在三個方面：醫(yī)療保險是醫(yī)療服務的籌資機制、購買機制，也是重要的費用控制機制。三個機制相輔相成，既相互制約，又相互促進。在既往的改革中，我們基本完成了籌資機制的建設任務（但仍不夠完善），探索建立科學的醫(yī)療服務購買機制和醫(yī)療費用控制機制，只是剛剛破題。

當前的主流觀點認為，經(jīng)辦機構代表參保人員通過談判向醫(yī)療機構購買服務，可以發(fā)揮“團購”的作用，防止“一口價”，認為參保人員作為個體沒有與服務方“議價”的能力。而筆者認為個人購買行為在醫(yī)保中也并非一無是處。俗話說“不當家不知道柴米貴”，當參保人員不須為醫(yī)療籌資操心，只要交納少許押金就能輕松享受金額不菲的實惠時，他們中的大多數(shù)不會精打細算，更不會為別人（醫(yī)保）因此花費多少錢而心疼。更多的醫(yī)患合謀或“不謀而合”便層出不窮了。這就是醫(yī)?！按箦侊垺痹斐傻馁徺I力上升而控費意識下降的重要原因。因此，借鑒農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制改革實行雙層經(jīng)營的經(jīng)驗，在發(fā)揮醫(yī)保團購優(yōu)勢的同時，把醫(yī)保經(jīng)辦控費的一個積極性轉化為千萬參保人員的積極性，也許才是解決這個世界性難題的根本出路。群眾路線往往是解決難題的“中國智慧”和經(jīng)驗。因此，如何發(fā)揮參保群眾在基金管理、費用支付中的作用，是一個值得認真研究的問題。

[1] 尹蔚民.中華人民共和國社會保險法講座[M].北京：中國勞動保障出版社,2011.2.

[2] 陳金甫.發(fā)揮基礎性作用要有大醫(yī)保思維[J].中國醫(yī)療保險,2012,45(6):9-11.

[3] 國務院.國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知(國發(fā)[2012]11號)[E].2012.