大病統籌與基本醫保應以“醫療費用”劃定邊界

文/朱銘來

我國大病統籌補充醫療保險是伴隨著基本醫療保險制度的改革而產生的。1998年《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》）明確提出以“保障職工基本醫療需求”為核心目標。而該目標實際上是通過確定基本醫療保險基金的支付范圍和支付水平來實現的。由于早期基本醫療保險基金繳費水平低，政府沒有過多的財政投入，造成基金的保障能力有限。

《決定》同時指出，為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。這項規定可以看作是實施大病統籌補充醫療保險的法律基礎。同時也表明，大病統籌補充醫療保險和基本醫療保險，實際上仍是以醫療費用來劃定邊界，而非簡單依據病種界定。筆者認為，單純從醫學技術上講，疾病本身的大小衡量往往難以簡單量化和界定，大小只是相對于痛苦程度、生存時間以及醫療和社會成本而言。而社會保險作為一項公共財政政策和制度，其經營管理模式和內容的確定，更多的也應該是強調其經濟學內涵，即成本與效益的考核。

必須指出，從保障效果來看，大病統籌補充醫療保險對于延伸基本醫療保險的保障范圍，緩解人民群眾因病致貧、因病返貧的問題發揮了重要作用。但是，在醫療服務技術水平不斷提升、服務內涵不斷多樣化、醫療費用不斷增長的情形下，大病統籌補充醫療保險不可能保證每一位參保人員所花費的所有醫療費用都可以得到補償，也不能保證每一位患者都可以獲得持續的高質量的醫療診治。因此，我們有必要對大病統籌補充醫療保險的保障范圍和內容作進一步細化，強調所提供補償的醫療費用的必要性和合理性，而不是高消費和特需服務；同時合理確定繳費和保障水平，科學定價。

當前，各地實施的大病統籌補充醫療保險，有社保機構征繳經辦、社保機構征繳并向商保公司投保、企業直接向商保公司投保三種經營模式。每種模式的經營績效都有優劣之處，需因地制宜，科學選擇。《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中指出，在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。從長遠來看，引入商業保險機構經辦醫療保障管理服務符合公共管理改革趨勢。但是，醫療保障關系千家萬戶的幸福，是重大民生問題，因此，引入商業保險機構，只能逐步推進而非一夕之功。商業保險機構應進一步探索成熟的內部管理模式和可持續的醫療保障經辦服務盈利模式，加強與社會醫療保險部門的溝通，逐步介入各類醫療保障的經辦管理服務。