全民醫保下經辦管理不可替代的作用與亟待解決的問題

文/唐霽松

新醫改以來空前提速的全民醫保進程，對經辦管理系統是一場嚴峻的考驗。令人欣慰的是醫保經辦人在這場大考中交出了一份優秀答卷。今天，醫療保險發展方式由擴大范圍轉向提升質量，這是一個新的要求更高的歷史進程，是一場更加嚴峻的考驗。醫保經辦系統能否承載起建設“質量醫保”的歷史重任，是一個值得認真研究探索和亟待回答的重大課題。

一、全民醫保發展概述

黨中央、國務院高度重視社會保障和改善民生。新醫改以來，醫保政策密集出臺，基本醫療保障制度建設推進力度之大、速度之快、成效之顯著前所未有。全民醫保的大格局初步形成，中國已經織起了世界最大的基本醫療保障網，成為名副其實的醫保大國。

——制度覆蓋城鄉居民，基本實現人人享有。截至2011年底，職工醫保、居民醫保、新農合參保人數超過13億（城鎮職工和居民參保人數4.73億，新農合8.3億），覆蓋率達到95%以上，基本實現對各類群體的全覆蓋。其中，近800萬關閉破產企業退休人員、129萬領取失業保險金的人員納入職工醫保。兩大困難群體的參保，是政府支持和制度創新的結果，提升了基本醫保的公平水準。

——保障水平明顯提高，群眾負擔明顯減輕。這“兩個明顯”有事實為證。2011年，職工醫保住院醫療費用實際支付比例達到73%，政策范圍內支付比例達到81%；居民醫保住院費用實際支付比例比2008年提高了8個百分點。90%以上的醫保統籌地區實行了城鎮居民門診統籌，患者切實感受到醫保的實惠和實效。

——基金規模迅速擴大，享受人群實現倍增。2011年，基本醫療保險基金收支規模接近萬億元。其中，收入5539億元，支出4431億元，基金支付比例明顯提高。享受醫保待遇的人數大增，2011年達到12.3億人次，比2008年增長69%。分人群看，職工醫保享受待遇人次10.9億，比2008年增長56%；居民醫保享受待遇人次1.35億，比2008年增長3.4倍。

——管理網絡更加健全，經辦能力不斷增強。2011年，定點醫療機構和定點藥店數量分別為9.7萬家和13.6萬家，分別比2008年增長41%和78%。門診和住院醫療費用實現即時結算的統籌地區達到100%，社區基層平臺建設取得了突破性進展。

二、經辦機構在全民醫保中發揮的作用

在新型社會醫療保險制度建設特別是三年醫改進程中，經辦機構在擴面征繳、待遇支付、醫保管理等各項制度建設中發揮了不可替代的作用，為保障和改善民生、促進社會公平正義、維護社會和諧穩定作出了積極貢獻。

——在建立自動續保機制上下功夫，鞏固全民參保成果。讓更多的群眾享受基本醫保，是經辦管理的首要指標。十幾年來，各級經辦機構把“敢擔當”與“謀創新”結合起來，擴面取得顯著成績。同時，積極探索建立社會保險登記制度，創新城鄉居民跨年度自動續保模式，完善居民連續參保機制，拓寬居民繳費資金來源。參保機制日趨穩定，全民參保成果得到鞏固，成為建設“質量醫保”的一項重要內容和前提條件。

——在確保政策落實上下功夫，讓參保群眾得到實惠。讓群眾享受各項醫保政策帶來的實惠，是全民醫保的重要指標。2009年—2011年，各級財政對居民醫保補助標準從80元提高到200元，實現了職工醫保政策范圍內住院費用支付比例達到75%以上；居民醫保二級以下醫療機構政策范圍內住院費用支付比例達到70%；職工醫保和居民醫保最高支付限額分別達到當地職工平均工資和當地居民可支配收入的6倍，且不低于5萬元；90%以上的統籌地區實現了居民醫保門診統籌 。

——在增強服務能力上下功夫，為老百姓提供方便快捷的服務。能否讓群眾享受方便快捷的就醫結算服務，是全民醫保滿意度的重要指標。在提供便捷服務方面主要做了以下幾項工作：一是基本實現參保人員持卡就醫、直接結算。發放社會保障卡的市（地）級以上城市達到230個，社會保障卡持卡人數達到1.99億人，充分利用信息技術，基本實現統籌區域內醫療費用直接結算。二是著力解決醫療保險關系轉移接續。2011年全國辦理跨統籌地區醫保關系轉移接續50萬人次。三是加大力度推進異地就醫結算。27個省啟動省內異地就醫直接結算，25個省、市級經辦機構開展跨省直接結算，上海與15省、市三年互為結算異地安置退休人員就醫超過10萬人次。四是探索城鄉一體化管理的具體途徑和辦法。天津、重慶、青海、寧夏和新疆生產建設兵團等5個省、41個地市、162個縣（市、區）開展醫療保險城鄉統籌，探索了城鄉一體化醫保管理模式。

——在加強基金管理上下功夫，提高基金使用效率。能否實現醫保基金使用效率最大化，確保基金運行平穩，是全民醫保的核心指標。針對目前部分省市醫保基金結余較多的情況，各級經辦機構加強數據測算，開展運行分析，提出通過解決歷史遺留問題、提高醫療保障水平等途徑，合理消化過多結余，探索提高基本醫療保險基金使用效率的有效途徑。同時建立和完善醫療保險基金收支預算制度、基金風險預警制度，在保障參保人員基本醫療需求的同時，實現基金“以收定支、收支平衡”的管理目標。

——在完善定點機構協議管理上下功夫，加強醫療服務監管。能否充分發揮醫療保險對醫療服務的監控作用，控制醫療費用不合理上漲，是全民醫保的關鍵指標。醫保經辦機構在定點管理和醫療服務監控方面的具體做法主要有以下幾條：一是完善協議管理，推行定點醫療機構分級管理。醫療機構與醫保經辦機構簽訂醫療服務協議的為100%，明確雙方的責權利。30個省份建立醫保對定點醫療機構分級管理制度，其中4個省市區已開展全省定點醫療機構評審。二是推進付費制度改革經辦管理。全面實行醫療費用總額控制，控制醫療費用不合理過快增長。控制政策范圍外費用尤其是自費比例，縮小實際費用與政策范圍費用差距。三是加強醫療保險醫療服務監管。優化網上信息監控，建立醫療保險費用網上監控系統。實現醫保監管的網上動態監控，對定點醫院、藥店、執業醫師、參保人員的醫療和就醫行為起到了約束作用。四是建立談判機制和費用分擔機制。通過建立醫保風險共擔機制，使醫療機構承擔基金部分風險，降低醫療服務的虛假“成本”，提高服務質量。通過談判確定醫保支付的合理標準，發揮醫療保險的團購優勢，激發醫療機構主動參與醫保管理的積極性，實現醫保經辦機構與醫療機構之間的良性互動。

三、經辦管理面臨的挑戰和亟待解決的問題

雖然全民醫保已基本實現，待遇水平逐步提高，但國際化、城鎮化、老齡化進程加快，群眾訴求呈現多元化，隨著醫療保險覆蓋人數快速增長，保障水平的不斷提高，對醫療服務成本控制、管理服務能力提升等都提出新的挑戰，經辦機構面臨諸多亟待解決的問題。

——醫療費用上漲過快，過度醫療現象普遍，醫療服務監管亟需加強。近幾年，醫療費用增長較快，部分抵消了參保人員應得實惠。2011年城鎮醫保基金總支出4380億元，分別比上年和2008年增長了23.8%和110.2%；而城鎮參保人員醫療總費用5133億元，分別比上年和2008年增長23.6%和117%，醫保基金增加的支出大部分被醫療費用上漲所抵消。另外，近幾年定點醫療機構和藥店數量大幅增加，分別比上年增長5.9%、18.1%，極大方便了醫保患者就醫購藥，為更多定點醫院和藥店提供了資金來源，但同時也加大了醫保對醫療行為監管和醫療費用控制的難度。目前定點醫藥機構違規甚至欺詐行為的發生呈上升趨勢，少數參保人員利用“社保卡”方便快捷的就醫結算方式，超正常頻繁刷卡、倒藥套取現金等現象時有發生。天津市自2011年以來，通過發現參保人刷卡就醫購藥異常數據信息，已經對4253名違規參保人員進行了停卡處理，對違規過度超量開藥的232名醫保服務醫師暫停其醫保服務資格。

——管理體制不順，重復參保、重復統計現象較為嚴重。由于城鎮居民與新農合分屬兩個部門管理，城鄉分割、流動就業，造成重復參保、重復享受財政參保補助，公共資源浪費。同時也造成經辦機構擴面參保時底數不清，工作難以開展。據調查，由于有大批農民工在城鎮參加了職工醫保，其城鎮就學子女也參加了城鎮居民醫保，重復在城鄉參保的人數不少于2000萬人。長此以往，對醫保制度健康運行將產生負面影響。

——醫保服務量大幅增加，凸顯經辦能力不足。隨著全民醫保基本實現，2011年城鎮醫保就醫量大幅增加，醫保結算人次達到了12.3億。但從經辦機構的人員配備和工作經費上看，2011年工作人員與服務對象比例1：6632人次 ，五年新增2525人次（2006年1：4107人次），人員編制與承擔任務不匹配。截至2011年底，全國參保人次14億（不含失業保險）， 按參保人次計算，年人均服務費用為9.38元，比上年下降2.16元。可見，人均工作量增加，但人均辦公經費在下降，經辦機構“小馬拉大車”現象依舊沒有得到解決。

四、經辦機構要為完善全民醫保擔當重任

國務院印發的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革暨實施方案》（以下簡稱醫改規劃），明確要求“充分發揮全民基本醫保的基礎性作用，重點由擴大范圍轉向提升質量”，對醫療保障工作提出了8個方面14 項具體任務。重點是鞏固擴大覆蓋面、城鄉統籌、支付制度改革、重特大疾病保障、降低群眾實際醫療費用負擔、門診統籌等。各級經辦機構要以貫徹醫改規劃為契機，以“提升全民醫保質量”為主線，鞏固全民醫保成果，完善管理，創新機制，推動醫療保險工作再上新臺階。

——關于支付制度改革。醫保付費改革的一項重點工作是全面實行醫療保險付費總額控制。按照《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》（人社部發[2011]63號）提出的改革方向，將基金收支預算管理與醫保費用結算管理相結合，全面建立醫保付費總額控制，通過合理確定統籌地區醫保付費總額控制目標并分解到各定點醫療機構。地方經辦機構應根據不同付費方式的特點，深入開展經辦管理內容研究，對各種付費方式經辦管理要點、流程、重點環節進行梳理、概括和提升，形成規范性文件，從而進一步推動和引導各地付費方式改革中不斷完善經辦管理工作。

——關于醫療費用監控。醫療服務監控和管理范圍要從住院醫療服務延伸到門診醫療服務，從二、三級醫療機構延伸到基層醫療機構。一是要加大對參保人員的宣傳。增強參保人員使用社會保障卡的責任，同時對丟失、出借、轉讓社會保障卡造成醫療保險基金損失的，參保人員要承擔一定的責任，對惡意使用社會保障卡造成社會影響和基金損失構成犯罪的，要追究其刑事責任。二是完善協議管理，規范定點醫療機構行為。經辦機構要將對醫療服務監控的內容納入與定點醫療機構協議管理，重點將參保人員就診人數和人次情況、醫療總費用和增長率、次均費用和增長率、藥品總費用和增長率及占醫療費用比例等列為重要監控指標。三是建立網上實時監控系統，嚴厲打擊欺詐騙保行為。我們將按照醫改規劃的要求，逐步將醫保對醫療機構醫療服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。加強對定點醫療機構的監管，加大對欺詐騙保行為的處罰力度。

——關于城鄉統籌。城鄉居民醫保制度在運行中需要通過強化管理不斷完善。一是制定適應本地統籌城鄉醫療保障經辦工作需要、統一規范的業務規程。規程要涵蓋參保登記、醫療保險費籌集、就醫管理、待遇審核與費用結算、定點醫療機構管理、基金管理、統計分析、內部審計稽核、內部控制和檔案管理等內容，包括各個業務環節涉及的表格、憑證、臺賬格式等。二是做好信息銜接工作，建立醫療保險工作評價指標體系，擴展業務網上辦理和服務內容，提高經辦服務效率，提升經辦服務質量和水平。三是加強社會保障管理服務基礎建設和隊伍建設，不斷提高醫保系統工作人員政策水平和業務技能，提高經辦服務效率和質量。

——關于服務體系和能力。適應保障對象覆蓋城鄉全體居民的新形勢，針對參保人群多元化、利益訴求個性化發展的新特點，完善公共服務體系，努力提升經辦管理服務能力。一是及時調整并不斷完善醫療保險業務管理服務規程。二是充分利用快速發展的信息技術，夯實管理基礎，改變傳統的經辦服務模式，提高工作效率。三是在努力爭取人員編制、經費的同時，開拓創新，在社區開展購買服務的同時，探索更多購買或委托服務方式。四是進一步加強服務網絡建設，加強基層管理隊伍建設，將“大廳式服務”下沉到社區，轉變理念，改進方式，提高管理服務水平。