市級統籌的穩中求進之路——基于青島市的實踐

紀恩卿

（青島市人力資源社會保障局醫療保險處 青島 266071）

青島市下轄七區五市，從2011年1月1日正式組織實施基本醫療保險市級統籌。一年多來，政策運行和經辦管理工作穩妥有序開展，參保人實現了跨區就醫即時結算，待遇水平和便捷程度大大提高。

1 堅持“六個統一”

青島市自2000年實施城鎮基本醫療保險制度以來，統籌范圍由最初的市內四區擴大到七區，參保職工170 余萬；而膠南、膠州、即墨、平度、萊西市（以下簡稱“五市”）實行單獨統籌，各自統籌管理的參保職工僅10 余萬人。這種分級統籌的模式，不符合“大數法則”的基本原則，造成各區市參保人待遇水平不一致，便捷程度不高。

實施全市統籌較好地改變了這一局面。市級統籌堅持統一參保范圍和項目、統一繳費標準、統一待遇標準、統一基金管理、統一經辦流程、統一信息管理的“六個統一”原則，使七區五市參保人享受同樣的醫療保障待遇，在統一的結算網絡平臺實現方便快捷的即時就醫、即時報銷。在具體業務經辦管理上，按照“統一政策、分級經辦”原則，滿足參保人就近就醫、就近辦理相關業務的需要。

針對五市繳費標準不統一、財政負擔能力不平衡的實際情況，采取了“分步實施、逐步過渡”辦法。市內七區醫療保險繳費比例為單位9%、個人2%，而五市企業單位為7%+2%，機關事業單位為5%+2%，其中即墨市機關事業單位為3%+2%。五市機關事業單位繳費比例低，其主要目的是降低當地財政的繳費負擔，但從權利義務對等的公平性角度來看，這種做法欠妥。經過慎重研究，確定五市繳費標準三年過渡，逐步統一到市級標準：駐五市用人單位（包括機關企事業單位）2011年按照7%的比例繳納，原低于7%的機關事業單位，2011年不得低于6%；2012年五市用人單位按照7%的比例繳納；2013年起五市統一按8%的比例繳納。三年過渡期結束后，2014年七區五市用人單位統一按照9%的比例繳納。這樣的過渡辦法得到了五市政府的普遍認可和大力支持。

2 完善經辦流程

——個人賬戶管理模式統一。共為七區五市參保人制發統一的社會保障卡112萬張。各區市定點醫療機構、定點藥店統一安裝與之配套的網絡程序。自2011年1月1日起，職工個人賬戶金按全市統一政策標準計入，只能定向用于就醫或購藥。參保人可持卡在全市任何一家定點醫藥機構就醫購藥。

——特殊疾病門診管理進一步規范。特殊疾病門診治療（門診大病）實行統一的病種管理和報銷管理。門診大病資格審批仍由參保地醫保經辦機構負責，其門診大病醫療費的報銷結算、年審及尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療患者的特殊病補助業務,按照就近方便的原則，由定點醫藥機構所在地的醫保經辦機構，納入當地門診大病統一結算管理體系。五市參保患者的門診大病病種分類、審批及費用結算管理，均按全市統一政策規定辦理。

——住院費用實現即時結算。市級統籌后，參保患者可在全市定點醫院范圍內自主選擇任何一家醫院進行住院治療，不需辦理轉診手續，刷卡即可直接結算，執行全市統一的醫保待遇政策及管理規定，并納入各級醫保經辦機構統一的住院費用結算管理體系。一年來，七區五市參保人跨區市就醫結算1.6萬多人次，醫保統籌支付超過億元。其中五市參保人在青島市內200多家定點醫療機構就醫結算13146人次，直接報銷費用11689.86萬元。七區參保人在五市就醫結算2927人次，直接報銷費用1462.13萬元。

——異地醫療管理程序得到優化。參保人在青島市行政區域外異地醫療的，由轉診醫院所在地的醫保經辦機構按全市統一政策規定和經辦流程辦理。其中，五市醫保經辦機構可在當地指定1-2家綜合醫院或專科醫院作為承擔異地轉診資格的定點醫院，并報青島市醫療保險經辦機構備案。

——鼓勵五市發展社區醫保業務。醫療保險全市統籌后，各區市將執行統一的社區醫保政策。參保人可在全市范圍內任何一家具備相應資質的社區定點醫療機構,申請辦理社區門診大病、家庭病床、老年醫療護理以及門診統籌、雙向轉診等業務，并按照就近方便的原則，由定點醫療機構所在地的醫保經辦機構負責辦理。

3 確保穩妥有序

將五市醫療保險納入市級統籌，必然會對運行機制、管理體制等方面帶來新的沖擊。為防止給參保人就醫報銷造成不便和可能出現的基金浪費，市人社局本著對參保人負責、對基金負責的態度，科學研究應對措施。

一是重視管理體制問題。目前，市內四區醫療保險經辦機構由市級垂直管理，五市三區經辦機構由各地人力資源社會保障部門管理。市級統籌后，醫保基金如果全部由市級實行統收統支，在現行管理體制下，將可能造成權力主體與責任主體錯位，事權與人權分離，從而導致區、市政府及相關部門對社保工作重視程度和支持力度不夠，將增大市級統一管理的難度。真正意義上的市級統籌不僅僅是基金、政策統一管理，機構和人員也應統一管理，這才是保證市級統籌后工作正常運轉的重要條件。從這個角度考慮，對五市醫保基金沒有實行統收統支，也沒有采取調劑金方式。旨在調動五市的積極性，避免對現行運行模式造成大的沖擊。

二是認真解決市級統籌前結余基金管理問題。結余基金無論上解與否都是存于財政專戶，不能挪作他用，若留在當地可以作為政府存量資金用于政府貸款、擔保等，有利于促進當地的經濟發展，也有利于提高當地政府參加市級統籌的積極性。另外，可以以豐補欠，用于彌補調整費率產生的基金缺口或作為風險儲備。如果五市需要動用結余基金，應經市人社局、財政局批準方可實施。鑒于上述分析，市級統籌沒有上解各地結余基金。

三是妥善處理特殊人群是否納入市級統籌問題。由于五市經濟發展情況及其籌資能力、保障水平差別較大，特殊人群的醫療費又是基本醫療保險之外的特殊政策。因此，公務員醫療補助、保健對象和離休人員醫療費仍由各市自行管理，條件成熟時再一并納入全市統籌。

[1] 中華人民共和國社會保險法(主席令[2010]第35號)[E].2010.

[2] 關于推進我省城鎮基本醫療保險市級統籌的指導意見 (魯人社發[2010]58號)[E].2010.