門診統籌：效益初顯 難點尚存——以淄博市為例

孫樹仁 孟慶木 丁迎松 胡 濤

（1 山東省淄博市人力資源和社會保障局 淄博 255030；2 山東省淄博市醫療保險事業處 淄博 255047）

截至2011年底，全市參加城鎮醫療保險的人數201.6萬人，其中職工111.8萬人，居民89.8萬人，參保率達99.8%。作為普通門診統籌制度試點重點聯系城市之一，淄博市于2011年1月1日起同步推進城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險普通門診統籌制度。

1 措施及成效

圍繞推進門診統籌，淄博市主要采取了五個方面的措施。

1.1 精心設計政策。一是體現公平性和廣泛性，對城鎮職工和居民一并建立統一的門診統籌制度。二是堅持低水平起步。根據全市前三年人均門診醫療費用測算，確定城鎮基本醫療保險門診統籌的籌資額為每人每年60元，報銷比例為30%；起付標準為50元，年度最高支付限額900元。門診統籌待遇比本市新農合門診報銷比例25%、年度最高支付限額800元略高。三是與門診大病形成互補。門診大病起付標準1000元，由門診統籌過渡到門診大病較為科學合理；居民、職工門診大病報銷比例分別為40%、70%，住院統籌平均報銷比例為60%、80%，呈臺階狀上升，基本符合當前基本醫保籌資比例和保障水平。四是探索消減職工個人賬戶資金渠道。允許職工個人賬戶資金在簽約醫療機構中家庭共同消費，以發揮門診統籌與個人賬戶相結合的統籌保障功能。

1.2 合理確定簽約醫療機構。在推進社區簽約工作中，充分體現“用嘴投票、用腳選擇”的理念，允許參保人員自主選擇醫療機構，對簽約數達不到3000人的，次年取消簽約資格。

1.3 全面實行雙向轉診。每個門診統籌簽約醫療機構與市內至少一家二級或三級醫療保險定點醫院簽訂雙向轉診協議，通過建立雙向轉診通道，實現定向上轉和定向轉回兩個過程。醫保經辦機構將雙向轉診內容納入簽約醫療機構和定點醫院協議管理范圍，由定崗醫師進行跟蹤管理，為雙向轉診的具體落實上了“雙保險”。

1.4 積極推行按人頭付費。根據社區衛生服務機構的簽約人數，將年籌資總額分解到月，按月人均1.5-2.5元的標準，給醫保經辦機構和簽約醫療機構預留合理談判空間，經協商談判確定撥付數額，其余作為調劑金，年終根據門診實際發生費用決算情況再行撥付。

1.5 不斷加強監督管理。一是細化簽約服務、就醫承諾、轉診跟蹤、結算管理等規定，實行個性化協議管理。二是建立分級管理機制。根據考核成績評定信用等級，進行分級管理和考核。同時，引入準入退出機制，對嚴重違反服務協議的，取消簽約資格。三是把門診統籌工作情況納入社區衛生服務機構綜合考核，并與基層醫療機構基本藥物制度綜合改革政府補償機制掛鉤。四是加強對定崗醫師的管理。每年進行一次定崗醫師培訓考核。考核成績記入定崗醫師計算機管理系統檔案，衛生部門將其納入執業醫師年度考核體系。

門診統籌制度建立一年多來，成效明顯。

一是門診簽約人數迅速增加。截至2011年底，全市門診簽約人數108萬人，占參保總人數的53.6%。其中，城鎮職工36萬人，占參保職工的32.2%；城鎮居民72萬人，占參保居民的80.2%。

二是雙向轉診制度初步建立。全市享受雙向轉診政策2.6萬人次，其中定向轉診1.7萬人次，首診定點醫療機構轉診率為65%，有1.2萬人次享受提高住院報銷待遇的優惠，定向轉回社區就診9700人次，有9000人次享受提高門診報銷比例的優惠。

三是簽約機構費用控制意識明顯增強。通過落實按人頭付費，社區衛生服務機構切實加強了醫療監管，采取了限制抗生素使用、縮減不必要檢查項目等費用控制措施。甲類藥品使用率平均為84.4%，定額資金使用率均超過95%，藥品費用占全部門診統籌基金支出的51.7%；門診次均費用環比下降了7.8%。

四是參保人員醫療待遇得到保障。截至2011年底，全市為享受門診統籌待遇的人員支付統籌基金4756萬元，門診統籌基金支付次均費用為71元，其中享受到最高支付限額待遇的占28%。住院人次增幅同比下降13.5%，住院率由原來的7.8%下降為7.2%。門診統籌資金當期結余率為26.6%，累計結余資金可支付4.4個月。

2 存在的問題及原因分析

運行一年多來，普通門診統籌制度基本建立，總體運行平穩，但也面臨一些困難和問題。

2.1 簽約率低。目前簽約人數僅為參保人員的一半。主要原因：一是報銷比例低，對就醫需求較高、有個人賬戶的職工吸引力不大。職工要想享受門診統籌待遇，首先要到社區醫療機構簽約，還要受首診制度的限制，給就醫帶來了不便。再者，大部分職工個人賬戶余額較多，現行的政策最多報銷270元，與期望值有較大差距。在個人賬戶余額足以支付門診費用的情況下，引不起職工的重視。二是原有的每年往醫保卡撥付40元且可以累計的類似個人賬戶政策還在執行，一旦簽約享受門診統籌待遇，醫保卡上的40元將不再撥付。而成年居民平時身體狀況較好，就醫少，大部分成年居民寧愿享受每年40元的收入，不愿簽約后享受門診統籌待遇。

2.2 雙向轉診執行難。雙向轉診制度雖然已經建立，但在實際操作過程中，上轉病人約為轉回病人的2倍。主要原因：一是多數居民對社區衛生服務機構認可度低，寧愿多花點錢，住大醫院放心。二是協議轉診的上級醫院定向轉回不積極。在雙向轉診中，協議轉診醫院的定位是解決疑難雜癥，但醫院80%的病人還是常見病、多發病，即醫院的大部分收入來自于常見病患者。因此，從經濟利益考慮，協議轉診醫院也不可能完全做到把病人往回轉。三是轉診后報銷比例缺乏吸引力。目前的政策是：定向上轉的按二級、三級醫院不同，報銷比例相應增加1個或0.5個百分點；定向轉回按住院或慢性病門診治療的，報銷比例提高2個百分點。因提高的報銷比例低，病人執行雙向轉診制度不積極。

2.3 平臺建設不到位。一是門診統籌信息化建設不到位。現有的門診統籌網絡平臺，主要功能是門診醫療費用結算，而對監管功能模塊開發較少，缺少電子處方上傳功能。二是一些社區衛生服務機構沒有達到國家規定的建設標準，治療室空間小，醫、藥、護力量薄弱，開展靜脈輸液的條件不充分，缺乏相應的急救設備和技術力量。信息化建設程度不高，電子病歷、電子健康檔案建設水平不一，甚至有的還沒實現信息化衛生管理。有的還存在一定的醫療質量安全隱患。

2.4 監管難度大。一是網絡建設不健全。就醫電子記錄、電子處方不能上傳，門診統籌網絡程序與簽約醫療機構使用的藥品進銷存軟件未實現數據共享，不能進行遠程查詢、核對。二是信息不對稱。串換藥品、以藥易物,非合理用藥、檢查、收費、定價,虛增醫療費等現象難以監管。三是結算對賬難度大。個人承辦的社區衛生服務機構領不出財政發票和稅務發票，只能出具收據，給醫保經辦機構結算帶來一定難度。實行基本藥物制度的社區衛生服務機構，因經費緊張，聯網結算軟硬件費用投入不足，進行手工結算，工作量大且不易對賬。

3 措施及建議

3.1 完善門診統籌制度，增強政策吸引力。一是提高籌資額度。職工醫保可通過減少個人賬戶劃入比例或將其封頂在一定水平，進一步縮小其規模，將結余的資金充實到門診統籌基金中，形成門診統籌為主、個人賬戶為輔的門診就醫格局。城鎮居民醫保每年增長的財政補助部分按照一定比例劃入門診統籌基金。二是科學規劃門診統籌支付政策。按照國家門診統籌指導意見的要求，將報銷比例提高至50%以上，并進一步提高最高支付限額，提高腫瘤、腎透析、器官移植抗排斥治療等門診大病治療報銷比例。現有的50元起付標準，改為分次支付，參保人每就診一次，可支付5元的起付標準，剩余部分按照規定報銷，年度內起付標準50元使用完后，再次就診時取消起付標準。三是門診統籌與門診大病制度有機融合。門診統籌與門診大病可逐漸按統一的支付比例即時結算。門診統籌達到封頂線后，不符合門診大病的病種，停止支付；符合門診大病的病種費用轉入門診大病支付程序，到年底時給予二次補償。

3.2 推進雙向轉診機制建設，實現醫療資源的合理利用。一是提高雙向轉診報銷待遇，居民醫保通過社區定向上轉和轉回的住院報銷比例由現今的60%提高至80%左右，職工醫保提高10個百分點左右。通過提高待遇，進一步引導參保人雙向轉診，提高保障水平。二是引入雙向轉診協商談判機制，形成管理與服務并舉，激勵與約束并重的醫保支付制度。三是完善定崗醫師跟蹤管理制度。定崗醫師負責跟蹤掌握轉診病人診治情況，對協議醫院的檢查、治療、墊付資金使用情況實行全程監控，并認真填寫跟蹤記錄單。四是加強雙向轉診工作考核。完善考核辦法，細化轉診率、次均住院天數、跟蹤管理記錄、檢查陽性率、高值耗材使用情況等指標，醫保機構對上轉協議醫院、門診統籌簽約醫療機構、定崗醫師進行考核。考核結果作為獎勵、評先、周轉金優惠預撥、評定職稱加分等項目的依據。

3.3 加快信息化建設，為門診統籌提供有力支撐。一是加快門診統籌網絡監管信息平臺建設。在現有基礎上，實現定崗醫師處方實時上傳，加強不合理用藥監控；實現雙向轉診跟蹤記錄內容實時上傳，加強轉診率監控；細化按人頭付費結算的甲類藥品的使用比率、簽約參保人就診率、次均費用、定額資金使用率等指標。二是加快簽約機構衛生管理信息平臺建設。健全門診就醫電子記錄，加強電子檔案建設，規范進銷存數據庫，建立健全醫、藥、護人員繼續教育培訓電子記錄，完善醫療設備使用、維護電子記錄，為門診統籌制度的深入推進搭建好衛生服務平臺，避免“瘸腿”走路。三是加快信息平臺共享建設。兩個平臺同步推進，使用同一接口相互訪問，實現與簽約醫療機構藥品進銷存軟件數據共享，隨時查閱門診就醫記錄、健康檔案等信息，實現遠程預警和即時監控。

[1] 關于開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌的指導意見[E].人社部發[2009]66號.

[2] 關于普遍開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌有關問題的意見[E].人社部發[2011]59號.

[3] 王東進.做好保基本架構內的門診統籌[J].中國醫療保險,2011,36(9):6-8.