北京推進公立醫院改革醫者先行

文/北京市衛生局

北京市作為公立醫院改革全國重點聯系城市，幾年來，圍繞有效緩解“看病難、看病貴、看病苦、看病累”，以“推動發展，減輕負擔，提高效率，促進健康”為目標，以轉變服務模式、完善管理體制、優化運行機制為重點，挖掘醫療服務潛力，完善醫療服務措施，創新服務模式，秉承“醫者先行”理念，扎實推進公立醫院改革。

1 公立醫院改革背景與總體思路

1.1 公立醫院改革背景

一是建立了從區域上覆蓋城鄉、從人口結構上覆蓋全市常住人口的醫療保障制度，醫療服務需求持續增長。截至2011年底，北京市常住人口達2018.6萬人。2011年轄區內各級各類醫療機構完成門急診診療1.6億人次，出院病人201.2萬人，與五年前相比分別增長了45%和40%，醫療服務需求呈現快速增長及服務全國的特點。二是基層衛生服務體系逐步健全，初步建立基本藥物制度，非公醫療機構快速發展，群眾在基層就醫更放心，為公立醫院改革奠定了基礎。三是基本形成衛生事業發展的良好格局。醫療資源統一規劃、統籌發展的局面初步形成，優質資源正在向遠郊區縣轉移；建立了健康促進全社會參與機制，慢病管理需求對公立醫院改革提出更高要求。

1.2 公立醫院改革總體思路

公立醫院改革目標是要著力解決有限醫療資源與旺盛醫療需求之間的矛盾，大醫院與基層醫院診療量不均衡的矛盾，以及醫務人員改革熱情不高、醫院內部管理亟待加強的問題，為患者提供更加優質的醫療服務。其路徑是實現“兩個分開”，完善“三個機制”，即實施管辦分開、醫藥分開，努力完善醫療保險付費機制、公立醫院補償機制及法人治理運行機制。

2 公立醫院改革具體做法與成效

2.1 創新管理體制機制，完善政府管理職能

一是成立首都醫藥衛生協調委員會，完善首都醫藥衛生協調機制，統籌研究首都醫藥衛生發展中的重大事項，逐步落實屬地化和全行業管理。二是成立市醫院管理局，推進管辦分開。2011年7月28日，市醫院管理局掛牌成立，將在醫院內部治理結構和運行機制上、在區域醫療衛生體系建設和醫療衛生服務質量及供給模式上爭取新的突破。

2.2 編制改革試點方案，探索建立現代醫院管理制度

一是探索取消藥品加成率的有效路徑，實現醫藥分開。建立醫事服務費制度，完善醫保調節機制，逐步建立合理的公立醫院財政補償機制。二是做好醫療保險付費機制的改革。試點按病種分組付費、醫療保險總額預付等付費方式。三是探索財政價格補償調控機制。改革財政補償方式，按照實際開放床位核定補助標準、結合服務量進行補償補助與公立醫院績效掛鉤，完善價格調控機制。四是探索建立法人治理結構和運行機制，實施院長負責制。在醫院內部建立靈活的用人機制和分配制度，建立績效考核和激勵約束機制。《北京市公立醫院改革試點方案》已于2012年5月出臺，并在友誼醫院、朝陽醫院、同仁醫院、積水潭醫院、兒童醫院等5家醫院實施試點工作。

2.3 加強內部管理，為改革創造良好環境

一是開展臨床路徑試點。印發了《北京市醫院開展臨床路徑管理工作實施方案》。2011年除參加衛生部試點的11家二、三級醫院外，其他三甲綜合醫院均實行了不少于10個病種、二甲綜合醫院和二、三級專科醫院實行了不少于5個病種的臨床路徑管理。從效果看，臨床路徑管理較好地規范了實施病種的診療流程，試點病種平均住院日、術前平均住院日比實施前有明顯下降。

二是實施抗生素專項治理。2011年，制定下發了《北京市抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，與全市16個區縣衛生局和各三級醫院簽訂了專項整治活動責任書。對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，在二級及以上醫院建立細菌耐藥預警機制，完善抗菌藥物處方點評制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。通過整治活動，全市住院患者抗菌藥物使用強度平均值及I 類切口手術抗菌藥物預防使用率均明顯下降，三級醫院抗菌藥物品種全部達標，顯示了專項整治的良好效果。

三是在全市衛生系統深入開展“三好一滿意”、“醫療質量萬里行”和“優質醫院創建”活動。制定了北京市“醫療質量萬里行”、“三好一滿意”活動督導檢查標準，涉及依法執業、醫療核心制度、臨床路徑管理、患者安全目標等12個方面內容，共51 項269 條檢查指標。組織18個專業的190 余名專家對40家二、三級醫院及民營醫療機構進行督導檢查，并建立反饋機制，提升醫院醫療管理和學科建設水平。

四是加強醫院信息化建設。在同仁醫院等9家醫院啟動電子病歷試點工作，制定試點工作方案及標準，初步建立了電子病歷共享數據標準體系并及時開展調研評估。試點醫院已完成了醫院內部原有信息系統的整合與集成，部分醫院在此基礎上進一步深化系統開發，增強電子病歷系統的臨床應用能力，實現了院內患者診療信息的集成及患者醫療流程的全程監控，極大地提高了臨床工作效率，并為醫院精細化管理提供了有力的數據支撐。

2.4 轉變服務模式，讓群眾體驗醫改成效

一是開展預約診療和雙向轉診。在全市三級醫院推行預約診療服務，建立全市統一的預約掛號服務平臺，實現了“103”的管理目標，即1個電話號碼和預約網站面向公眾提供預約服務、預約服務零收費、3個月預約期。自2011年7月28日啟動試運行以來，截至2012年4月底，市66家三級醫院（包括16家軍隊和武警三級醫院）和14家二級醫院已接入統一平臺。累計已有211.2萬人在統一平臺注冊使用。各上線醫院投入到統一平臺的號源累計達到1179萬個，累計預約成功號源302萬個。各三級醫院整體預約就診比例達到40%左右，復診預約比例達到60%-70%，其中產科和口腔科復診預約比例均達到90%以上，門診排隊掛號現象明顯好轉。繼續完善基層醫療機構與二、三級醫院之間的轉診服務平臺。目前，轉診關系已覆蓋16個區縣，涉及42家二、三級醫院與262個社區衛生服務中心，轉診預約成功率近99%。第三方調查顯示,患者對預約掛號的滿意率達80%以上。

二是穩步推進雙休日門診工作。在市財政、人社部門的支持下建立了醫院經費補助機制并核增了醫院工資總額，建立了長效激勵機制；擴大實施范圍，加強醫師出診的科學管理，要求醫院統籌門診和住院服務診療力量，提高醫師整體出診時間。在全市30家地方三級醫院（包括所有21家市屬醫院）、11個規劃為區域醫療中心的郊區縣二級綜合醫院和12家部隊醫院開展了雙休日全天門診。2011年，雙休日門診量已占門診總量的17%，日均門診量已占工作日日均門診量的50.5%。雙休日門診一年接診量相當于2-3家大型三級醫院全年門診量，在一定程度上分流了日常門診的就診壓力，提高了醫療服務效率，進一步滿足了居民利用休息日就診的需求，產生了良好的社會效益。

三是大力推進優質護理服務工程。以“把時間還給護士，把護士還給病人”為目標，在全市所有二級以上醫院推動優質護理服務示范工程。50所三級醫院的1032個病區、89所二級醫院的279個病區開展了優質護理服務，分別占三級、二級醫院（三級50家，二級101家）總數的100%和88%；病區總數（三級1197個，二級762個）的86%和37%。優質護理服務取得了“三提高、三下降”的顯著成效，即患者滿意度提高、來自患者的表揚增多、護士責任感提升；患者投訴率降低、自聘護工比例降低、不良事件數量降低。住院患者護理服務總體滿意度達到95%，陪住及自聘護工比例由70%～80%降低到20%，減少患者住院支出3億元，病房秩序明顯好轉。

四是推動醫師多點執業。自2011年3月1日起開始實施《北京市醫師多點執業管理辦法（試行）》，鼓勵醫師流動，以調動醫務人員的積極性，盤活醫療資源，促進醫療機構間人員和技術交流。截至2012年5月底，已為405名醫生辦理了多點執業手續，其中70%-80%的醫師由公立三級醫院到民營醫院及基層醫療衛生機構執業，為群眾就醫提供了更多選擇。