醫療保險：醫改強基層的強大推力——基于深圳的實踐及體會

沈華亮

（深圳市社會保險基金管理局 深圳 518026）

1 醫保強基層的舉措

社區醫療服務機構具有便民和醫療費用低的特點，其門診次均費用一般只有全市醫療機構門診次均費用的1/3，僅相當于市三級醫院門診次均費用的1/5至1/4。但是，社區醫療服務機構由于醫療設施設備和人才不足，普遍存在著服務能力較弱的問題。針對社區醫療服務機構優勢與缺陷并存的現象，政府和醫保機構從?；尽娀鶎?、建機制，促進醫保和醫療共同發展的全局出發，出臺一系列強基層的改革舉措。

1.1 構建兩個平臺

1.1.1 形成垂直管理的基層醫療保險經辦服務平臺

深圳市社保實行“五險合一”和三級管理、四級服務。三級管理是指市社保局、區社保分局、街道社保站三級機構按照屬地化原則進行管理，區社保分局和街道社保站均為市社保局派出機構；四級服務是指市社保局、區社保分局、街道社保站和社區工作站四級機構均提供包括醫保在內的社保經辦服務，社區工作站受理社區居民參加醫保申請等，政府采取購買服務的形式支付其服務費用。按照“服務下沉”的理念，市社保局不具體經辦業務，人員、設備、經費均向基層傾斜，基層醫療保險經辦服務能力明顯提高。同時，拓展思路，延伸服務平臺，通過個人社保網頁、社會保障卡與銀行卡關聯等途徑，參保人可以在個人社保網頁或全市中國銀行、工商銀行、農業銀行、建設銀行、交通銀行、平安銀行、招商銀行等七大銀行所有網點和ATM 柜員機查詢本人的參保繳費、醫療消費明細等信息，以及更改密碼和選定本人門診就醫的社區定點醫療機構等。

1.1.2 從規劃、財政、編制、醫保定點等方面強化基層醫療服務平臺

按照深圳區域衛生規劃和醫保社區門診統籌的要求，每個社區至少開設一個社區健康服務中心（以下簡稱“社康中心”）。社康中心的管理體制采取“院辦院管”模式，即由醫院開辦，醫院管理；醫務人員、醫療設備等由開辦醫院統一調派或采購；醫院新開設一個社康中心，政府財政給予60萬元的開辦經費，其中市、區財政各30萬元；市編辦給每家社康中心的編制按每萬服務人口配6名；預防保健經費按服務居民人數每人每年40元標準納入財政預算。一系列政策舉措有效促進了社康中心的發展。目前，全市有社區622個，社康中心615個，基本上實現了社康中心社區全覆蓋。所有社康中心均被認定為醫保定點醫療機構。

1.2 構建兩個機制

1.2.1 社區首診制變成了可持續的強基層

深圳早在1992年就將龐大的農民工群體納入醫保覆蓋范圍。但參保人數一直不多，其主要原因是“只保住院不保門診”的制度設計不適應農民工“少有大病、多為常見病”的實際情況，他們迫切要求既保住院又保門診，但繳費標準又不能超越農民工的承受能力。面對兩難的矛盾，深圳選擇了社區首診制。2005年3月1日開始在寶安、龍崗兩區的四個街道進行試點，2006年6月在全市推行。每人每月繳納醫保費12元，其中單位8元，個人4元。參保人就近選定1家社康中心作為門診就醫點。醫保費中，6元劃入社區門診統籌基金（2010年調整為8元），支付給社康中心的開辦醫院；5元劃入大病統籌基金（2010年調整為3元），1元用于門診調劑。規定除急診和轉診外，參保人到本人選定的社康中心之外的醫療機構看病，其醫療費用社區門診統籌基金不予支付。社區首診制的覆蓋范圍擴大到除實行“統賬結合”的綜合醫保之外的所有參保人。截至2012年7月底，全市醫保參保人數達到1130.97萬人，其中實行社區首診制的達到854.66萬人，占全市參保人數的76%。從6年多的運行情況看，社區首診制在保障農民工的基本醫療需求、合理控制醫療費用增長和防止醫?；鹬Ц讹L險方面發揮了決定性作用。以2011年為例，在社區醫療機構首診的參?；颊哌_到969.24萬人次，門診次均費用為43.53元，社區門診統籌基金共支付7.18億元，當年籌資6.70億元，歷年門診調劑金結余2.96億元。在確保參保人基本醫療需求的同時，總體上實現了收支平衡,略有結余。更重要的是，作為一種引導合理就醫的機制，社區首診制的作用日益凸顯。與此同時，社區首診的合理導向又為基層醫療機構的發展壯大提供了源源不斷的動力，變成了可持續的強基層。

全市實行“統賬結合”的綜合醫保參保人有276.31萬人。2008年3月，通過出臺新政策，又將這部分參保人納入社區首診制范圍。具體規定是，綜合醫保參保人到社康中心就醫，其醫療費用“打七折”，即將原來由個人賬戶全額支付，改為個人賬戶支付70%、統籌基金支付30%。這項政策的出臺，標志著全市各類參保人員均納入社區首診制。

目前，中國的有效灌溉面積已達到0.6億hm2，約占全世界灌溉面積的20%。灌溉面積占全國耕地面積的49.6%，灌區生產的糧食占全國糧食總產量的75%。這正是中國以占世界6%的水資源和9%的耕地解決了占世界21%人口的糧食問題的重要基礎。

1.2.2 雙向轉診制政策同樣堅持以強基層為基點

為了鼓勵參保人在基層醫療機構門診、住院，規定凡是到本人選定的社康中心及其開辦醫院之外的醫療機構就醫的，其門診醫療費用報銷比例要降低10個百分點；政策范圍內的住院費用根據一、二、三級醫院的不同級別和市外醫院分別報 銷 95%、90%、80%和70%， 同時起付線也有差別，醫院級別越高，起付線越高。

經過大醫院治療尚不能痊愈出院的，實行康復回社區。2011年7月1日開始進行醫保康復回社區試點，選定3家具有醫療康復條件和資質的一級醫院，將通常的按單元付費或按病種付費，改為按床日付費，床日費用標準約為市三級醫院實際床日費用的1/4。

2 實施效果

2.1 基層醫療機構數量不斷增加

實施社區首診制之前的2005年，醫保定點社康中心僅有285家，到2011年增加到615家，增加一倍以上。

2.2 基層醫療機構專業技術力量不斷增強

2005年至2011年，深圳市社康中心專業技術力量不斷壯大，專業技術人員從2263人增加到5679人。其中：醫生從1029人增加到2462人，護士從835人增加到2158人，其他人員從405人增加到1078人。截至2011年，平均每個社康中心有專業技術人員9.23人，其中醫生4.00人，護士3.51人，其他人員1.75人。

2.3 基層醫療機構醫保收入不斷增長

2005年全市醫保定點社康中心為農民工參保人提供醫療服務的總收入僅有1015.77萬元，其后6年，年年翻倍增長，2011年增加到23534.92萬元，年均增長率為24.86%，2006—2011年的6年間增長了378.86%。

對“統賬結合”的綜合醫保參保人到社康中心就醫實行“打七折”政策后，社康中心的收入增幅更大，因為這類參保人繳費標準高，待遇也高。2007年，全市定點社康中心為綜合醫保參保人提供醫療服務的總收入為9135.46萬元。實施當年即2008年，增加到16824.28萬元。2009—2011年分別增加到24126.59萬元、29318.89萬元、37052.89萬元。3年間增長405.59%，年均增長率為41.91%。

統計顯示，從2006-2011年，每個社康中心年均醫保收入分別為28.52萬元、44.61萬元、61.27萬元、79.09萬元、91.94萬元和110.82萬元。2011年每個社康中心醫保收入相當于2005年的4.05倍。

從2011年7月醫保實施康復回社區試點到今年5月的11個月，3家康復試點醫院收治在全市大醫院長期壓床的病人232人，增加醫療收入729.78萬元，同時醫?；鸸澕s1755.85萬元。

2.4 基層醫療機構醫療服務量不斷上升

實施社區首診制的前一年即2004年，全市社康中心醫保服務人次僅有53.42萬，2006年增長到279.73萬，2011年達到1335.10萬，比2004年增長26倍，年均增長率為58.38%。

社康中心服務量的大幅增長，從根本上改變了就醫的“異向選擇”，即由過去以二級以上醫院為主，轉變成以一級以下醫療機構為主。2004年三級、二級、一級以下定點醫療機構的醫保就診人次構成比為41.88%、39.77%、18.36%；2011年為 14.20%、32.60%、53.20%，一級以下醫療機構醫保就診人次從2007年連續5年突破50%。

2.5 基層醫療機構醫療服務質量不斷提高

隨著社區首診制的落實，基層醫療機構病源和業務收入有了基本保障，扭轉了以前因業務收入少而帶來的醫務人員待遇低、人員不穩定的被動局面。加上實行醫務人員晉升職稱必須有基層經歷的規定，社康中心醫務人員的服務態度明顯改善，逐漸得到廣大參保人的認可。

還有一個重要因素，即醫保對基層醫療機構采用按人頭付費。在大醫院醫療費用快速上漲的情況下，基層醫療機構次均醫療費用卻維持在較低水平。2006—2011年，三級醫院次均門診費用分別為98.48元、102.50元、115.16元、139.84元、164.64元、178.48元，年增長率為12.63%；社康中心次均費用為 45.78元、39.29元、43.76元、44.77元、44.57元、51.05元，年增長率為2.20%。到基層醫療機構就醫的參保人越來越多，一定程度上反映出參保人對基層醫療機構的認可度在提高。

3 體會

3.1 全民醫保已成為醫改強基層的堅實基礎

醫保“強基層”，引導參保人到基層就醫是必要條件，擴大醫保覆蓋面是前提條件，深圳近千萬農民工參保已成為社區首診制的主體。社康中心及其服務人次、收入等由少到多，根本的因素是基本實現全民醫保的產物。

3.2 按人頭付費已成為醫改“強基層”的關鍵機制

醫改要實現強基層的目標，迫切需要解決的問題是如何讓病人到基層醫療機構就醫，為強基層提供持續的經濟來源。對基層醫療服務采用按人頭付費，是落實“社區首診制”和“逐級轉診制”的最佳措施，已成為醫改強基層的關鍵機制。

3.3 差別報銷政策已成為醫改強基層的有效手段

“打七折”政策、基層醫院住院報銷比例提高及起付線降低等措施，均對強基層有積極效果。把報銷比例作為經濟杠桿，調節就醫流向，已成為醫改強基層的有效手段。

3.4 強化醫保監管已成為醫改強基層的重要保證

按人頭付費優點很多，但也容易出現服務不足的現象。對此，深圳對門診次均費用明顯低于全市同類醫療機構，以及社區門診統籌基金結余率偏高的基層醫療機構，反復進行專項檢查。發現問題或違規行為，嚴厲處罰，直至暫?；蛉∠t保定點資格。經過多年的努力，基層醫療機構才呈現出目前良好的局面。

[1] 沈華亮,王歡.門診統籌可行性的深圳探索[J].中國醫療保險,2011,35(8):28-30.

[2] 沈華亮.門診統籌“三條線”設置助力制度可持續[J].中國醫療保險,2012,40(1):56-57.