一例肺癌骨轉移病人的疼痛治療體會

張謙

(河南省安陽市第六人民醫院疼痛二科 河南安陽 455000)

患者張丹丹,女,25歲,主訴:“多發性骨關節疼痛伴咳痰1年余”來我疼痛科就診,患者消瘦、消耗體質、慢性病容、精神差、飲食差、睡眠差、大便干結、進行性消瘦、骨盆及骶髂關節疼痛劇烈。入院診斷:“左肺腺癌,廣泛骨轉移”。

1 臨床資料

一般情況差,頭顱發育正常,五官端正,面部皮膚粗糙,色素沉著,頸軟,無抵抗,心肺聽診無異常,腹軟,舟狀腹,無壓痛,反跳痛,左下腹部可觸及一大約6cm×7cm大小包塊,可移動,無壓痛。脊柱生理彎曲存在,胸腰椎壓痛、叩擊痛明顯。肛門及外生殖器未查,四肢發育正常,多發性骨關節疼痛,腰骶部,雙下肢為重,關節活動可。

2 病史情況

患者2009年1月無明顯誘因出現多個部位骨關節疼痛,胸腰椎、骨盆、骶髂關節、髖關節、以骨盆及雙下肢為重,疼痛較劇烈,嚴重時可引起全身僵直,肌張力增高,腰部活動受限。到當地醫院就診,診斷為“強直性脊柱炎”,給予中西結合治療,口服中藥,效果差,2009年3月31日到北京友誼醫院就診,查胸部CT發現“左上肺葉病灶”進一步查支氣管鏡及病理活檢后示:“左肺腺癌”。2009年6月23日因骶髂部疼痛到廣安門醫院查雙髖關節MRI示:雙側髖臼、坐骨,左側恥骨聯合、骶髂關節,右側髂骨、右側股骨頭、股骨干多發異常信號影。診斷為多發骨轉移。2009年8月4日于北京積水潭醫院接受肺癌化療,連續5個療程。現患者多發性骨關節疼痛,以腰骶部為重,持續性劇烈疼痛,疼痛為針刺樣,刀割樣疼痛,嚴重影響生活,夜間疼痛加劇,影響睡眠,VAS評分:10分。每日必須服用鹽酸羥考酮控釋片止痛,每日用量為:400mg,q12h(40片)。疼痛方可緩解。為求進一步緩解疼痛,入住宣武醫院疼痛科。

3 診斷

根據患者及家屬描述,患者癥狀及體格檢查,以及MRI、骨掃描等檢查提示。診斷為:左肺腺癌,廣泛骨轉移。建議行微創神經介入鎮痛術,患者及父母同意并簽字。

治療過程:入科后完善各項入院檢查,做好術前準備,術前提示:血色素:76g/L,余檢查結果無明顯異常。請示上級醫師后于2010年4月30日上午,在C臂下局麻行:微創神經介入鎮痛術。患者取左側臥位,穿刺點為L5～S1棘突間隙,穿刺硬膜外成功后,導入帶鋼絲硬膜外導管20cm,注射造影劑歐乃派克3mL,見硬膜外前間隙歐乃派克擴散良好,擴散范圍理想L1～S1,神經根袖充分顯影,固定硬膜外導管,自穿刺點向右側髂腹股溝區作皮下隧道,將硬膜外導管從皮下隧道引至右側髂腰部,縫合固定導管,給沖擊量(0.5%利多卡因+曲安奈德10mg+生理鹽水,共10mL),接駝人微電腦自控鎮痛泵(2%利多卡因50mL+嗎啡100mg+地塞米松2mg+慶大霉素4萬單位+生理鹽水,總量250mL),泵速設定為:每小時5mL,自控為每60min追加一次5mL鎮痛液,術后常規抗炎治療,當天晚查房,患者訴疼痛明顯減輕,可以不再口服鹽酸羥考酮控釋片。術后疼痛控制良好,患者精神,飲食,睡眠均明顯改善,一直未口服鎮痛藥物,術后定期更換鎮痛泵及藥液,嚴格無菌操作,避免感染發生,患者生命體征平穩,血色素恢復到93g/L,病人生活狀況大為改善。

4 討論

癌性疼痛,或稱晚期癌痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在此階段,患者身心處于相當的痛苦之中,相當多的患者不是直接死于癌癥,而是死于嚴重疼痛。癌性疼痛已被認為是一種疼痛性疾病。

藥物治療是解除癌痛的主要手段,正確選擇藥物,合適的給藥途徑,個體化的正確劑量,規律性的間隔時間等是癌痛藥物治療的重要原則。強阿片類止痛藥以嗎啡、鹽酸羥考酮控釋片為代表。患者張丹丹每日服用鹽酸羥考酮控釋片止痛,每日用量為:400mg,q12h(40片)。長期大劑量應用第一可以產生全身各臟器嚴重的毒副作用。第二消耗資金。所以不得不考慮其它控制癌痛的方法。微創神經介入鎮痛術是治療頑固性癌性疼痛的一種有效的治療方法。

在嚴格應用“三階梯藥物治療方案”后,仍有劇烈疼痛,或因不能進食,有藥物禁忌,不能耐受鎮痛藥等原因,無法充分接受“三階梯方案”的治療,稱為頑固性癌痛或難治性癌痛,是微創神經介入鎮痛術的適應癥。微創神經介入鎮痛術為控制慢性癌痛提供了一條極好的途徑,在影像設備引導下治療顯著提高了安全性。總之,癌痛患者常忍受著身體的和精神的痛苦,他們常因治療方法的不合適而困擾,希望奇跡的發生。微創神經介入鎮痛術為控制慢性癌痛提供了一條極好的途徑。微創神經介入鎮痛術的成功有賴于患者的理解和合作以及醫生的經驗和操作技術。

[1]宋文閣.實用臨床疼痛學[M].鄭州:河南科學技術出版社,2008;10,523～537.

[2]譚冠先.疼痛診療學[M].北京:人民衛生出版社,2001:1,120～124.

[3]張立生.現代疼痛學[M].石家莊:河北科學技術出版社,1999:3,595～603.

[4]倪家驤.癌痛的介入治療[J].全國第五節微創介入治療學習班,2010(5).

[5]張達穎.中華醫學會疼痛學分會第四屆全國疼痛科主任峰會,2009(6).

[6]嚴相默,臨床疼痛學·修訂版[M].延吉:延邊人民出版社,1996:209～220.

[7]劉延青.頸腰痛介入治療學[M].河南:河南科學技術出版社,2008.

[8]中國人民解放軍總后勤部衛生部.臨床疾病診斷依據治療好轉標準[S].北京:人民軍醫出版社,1991:89～90.