跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療

梁 軍

跟骨骨折是常見的跗骨骨折，約占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，其中75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多見于高處墜落和交通事故。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多發(fā)于男性青壯年，嚴(yán)重影響青壯年的工作能力，以致工作能力喪失[1]。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折致殘率高，治療效果差，治療方法亦存在爭(zhēng)議。隨著現(xiàn)代影像學(xué)、手術(shù)技術(shù)及內(nèi)植物的發(fā)展，切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折已逐漸取得共識(shí)，臨床療效得到了改善。但切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥較高，常見的有術(shù)后切口不愈合、軟組織壞死感染、神經(jīng)損傷、踝及鄰近關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及跟骨骨髓炎等[2]。本文主要闡述當(dāng)前跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療進(jìn)展。

1 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的損傷機(jī)制

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多見于高能量創(chuàng)傷、高處墜落或交通事故，多伴有中央關(guān)節(jié)面塌陷，部分伴有載距突骨折，可導(dǎo)致足跟增寬和變短，并伴有內(nèi)翻。跟骨高度丟失使Bohlers角減小，距骨的坡度降低，繼發(fā)踝關(guān)節(jié)背屈角度喪失。跟骨后關(guān)節(jié)面的骨折塊擠壓入跖側(cè)，外側(cè)壁向外側(cè)突出，與外踝擠壓，嚴(yán)重者腓骨肌腱可使腱鞘從腓骨撕脫，導(dǎo)致外踝撕脫骨折和腓骨肌腱脫位。外側(cè)壁向上方移位與距骨擠壓限制了距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)。

2 跟骨骨折分型

1952年，Essex-Lopresti根據(jù)X線側(cè)位Bohler角與Gissane角的改變及跟骨體雙密度影將根骨骨折分為2種類型，Ⅰ型：未波及距下關(guān)節(jié)的骨折；Ⅱ型：波及距下關(guān)節(jié)的骨折[3]。X線評(píng)估包括后足的側(cè)位像、足的前后位像和跟骨的軸位像。后足的側(cè)位像顯示后關(guān)節(jié)面高度的丟失，關(guān)節(jié)面被壓縮入跟骨體，通常向距下關(guān)節(jié)前方旋轉(zhuǎn)。整個(gè)后關(guān)節(jié)面壓縮時(shí)，Bohler角減小和Gissane角增加；如果僅涉及后關(guān)節(jié)面的外側(cè)部分，關(guān)節(jié)面的劈裂則表現(xiàn)為重疊影像，Bohler角和Gissane角均正常。足的前后位像顯示前外側(cè)骨塊相對(duì)于跟骰關(guān)節(jié)線的突出程度。跟骨的軸位像顯示跟骨長(zhǎng)度的丟失、寬度的增加及結(jié)節(jié)骨塊的內(nèi)翻角度。

X線分類的局限性和CT掃描的發(fā)展使得Sander分型獲得了學(xué)者的共識(shí)。Sander分型分為I型：未移位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；Ⅱ型：后關(guān)節(jié)面兩部分骨折，根據(jù)骨折線的走向分為ⅡA、ⅡB、ⅡC共3個(gè)亞型；Ⅲ型：伴有中央關(guān)節(jié)面損傷的3部分骨折，根據(jù)2個(gè)骨折線的走向分為ⅢA、ⅢB、ⅢC共3個(gè)亞型；Ⅳ型：4部分骨折；根據(jù)分型可選擇治療方案及判斷預(yù)后。成像要求軸位和矢狀面間隔2~3 mm，30°半冠狀面。軸位可顯示骨折線前方膨出的程度、跟骰關(guān)節(jié)及后關(guān)節(jié)面的前下緣。矢狀位像顯示結(jié)節(jié)骨塊的移位程度，前外側(cè)骨塊向上方移位程度，上外側(cè)后關(guān)節(jié)面旋轉(zhuǎn)移位程度，關(guān)節(jié)壓縮骨折或舌形骨折的坡度[4]。半冠狀面像顯示跟骨外側(cè)壁的膨出及結(jié)節(jié)的內(nèi)翻角度。

3 非手術(shù)治療的適應(yīng)證與方法

無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（Sanders I型）合并有I型糖尿病、嚴(yán)重的外周血管疾病、內(nèi)科疾病的老年患者，應(yīng)選擇非手術(shù)治療。年齡不是外科手術(shù)的禁忌證，70歲老年人仍可選擇手術(shù)。非手術(shù)治療包括初始夾板固定，后期彈力襪和骨折靴屈曲中立位固定，允許踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)練習(xí)。10~12周不負(fù)重，直到X線片示骨折愈合。

4 手術(shù)治療的適應(yīng)證與方法

4.1 手術(shù)治療的適應(yīng)證 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型）應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)在損傷后3周內(nèi)完成，時(shí)間過長(zhǎng)骨折塊很難剝離，而且難以完全復(fù)位，經(jīng)過軟骨下骨化，關(guān)節(jié)軟骨可能分層；若軟組織腫脹嚴(yán)重，則手術(shù)必須推遲，通過明確的皺紋試驗(yàn)待軟組織水泡完全消退后，實(shí)施手術(shù)比較安全。非手術(shù)治療患者晚期跟骨畸形可行手術(shù)治療[5]。

4.2 Essex-Lopresti技術(shù)治療舌型骨折（SandersⅡ型） 患者側(cè)臥位，熒光透視引導(dǎo)下，兩根導(dǎo)針插入后結(jié)節(jié)的后上緣，向移位的后關(guān)節(jié)面前下緣進(jìn)入。足背屈內(nèi)翻，松解初始骨折，屈曲中足使導(dǎo)針向跖側(cè)進(jìn)入，然后外翻使后關(guān)節(jié)面復(fù)位。Broden位可評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)面復(fù)位情況和導(dǎo)針位置，用2根套管螺釘或3根骨塊釘有限固定。如果舌形骨折未完全復(fù)位，可以通過小切口皮下撬撥，幫助骨塊復(fù)位，若舌形骨塊在冠狀面的寬度未恢復(fù)，可使用拉力釘使后關(guān)節(jié)面寬度恢復(fù)[6]。對(duì)于復(fù)位困難的舌型骨折，可通過標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)切口切開復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)后10~12周允許踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉。

4.3 擴(kuò)展外側(cè)入路治療關(guān)節(jié)壓縮骨折 患者側(cè)臥位，取外側(cè)入路，術(shù)中軟組織保護(hù)很重要，有助于減少手術(shù)切口不愈合或感染等并發(fā)癥[7]。應(yīng)用4.5 mm Schantz針從跟骨結(jié)節(jié)后上角插入初始骨折線，松解后方骨折塊，1.6 mm的克氏針將前方的骨塊向下方推，沿跟骨內(nèi)側(cè)壁恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度和高度。通過Gissane角觀察翻轉(zhuǎn)的骨折線時(shí)，須通過反轉(zhuǎn)法復(fù)位上內(nèi)骨塊，上內(nèi)骨塊復(fù)位后，應(yīng)用2根1.6 mm克氏針固定。關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊必須精確復(fù)位，如果后關(guān)節(jié)面復(fù)位失敗，則導(dǎo)致骨塊在矢狀面復(fù)位不良[8]。復(fù)位原理是跟骨骨折為松質(zhì)骨骨折，骨折塊可借助其周圍完整韌帶牽拉復(fù)位[9]。

4.4 微創(chuàng)技術(shù) 微創(chuàng)技術(shù)主要應(yīng)用于合并嚴(yán)重軟組織損傷的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的急診治療。閉合復(fù)位克氏針固定，待軟組織情況好轉(zhuǎn)后，標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)入路治療[10]。有手術(shù)禁忌證的患者，如合并嚴(yán)重糖尿病、重度吸煙及有嚴(yán)重外周血管疾病者，微創(chuàng)技術(shù)可作為最終治療方案。應(yīng)用小切口置入Schantz針，經(jīng)皮撬撥協(xié)助復(fù)位，應(yīng)用多枚螺釘固定。舌型骨折尤其適用微創(chuàng)技術(shù)，應(yīng)用克氏針經(jīng)皮撬撥壓縮的后關(guān)節(jié)面，輔以螺釘固定可取得較好效果[11]。Magnan等[12]應(yīng)用克氏針外側(cè)經(jīng)皮撬撥壓縮的后關(guān)節(jié)面，拉力釘固定骨塊。小的環(huán)型外固定器和單邊外固定器均可應(yīng)用于微創(chuàng)技術(shù)。微創(chuàng)技術(shù)治療的早期結(jié)果與傳統(tǒng)切開技術(shù)相當(dāng)，其主要并發(fā)癥是潛在的后關(guān)節(jié)面復(fù)位不良。關(guān)節(jié)鏡可觀察后關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，術(shù)中CT掃描也可提高微創(chuàng)技術(shù)的治療效果。

4.5 骨折合并脫位 骨折合并脫位較少見，當(dāng)外側(cè)骨塊向外側(cè)壁膨出，后結(jié)節(jié)紊亂時(shí)可出現(xiàn)[13]。外側(cè)塊向外側(cè)脫位，被擠入距腓關(guān)節(jié)，導(dǎo)致外踝骨折，腓骨肌腱向前方脫位，踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體損傷，肢體回縮，后足通過踝關(guān)節(jié)翻轉(zhuǎn)。X線顯示距骨傾斜度增加，CT顯示典型骨折脫位。骨折合并脫位若延遲治療，常需要切開復(fù)位。患者側(cè)臥位，通過外側(cè)結(jié)節(jié)骨塊上緣，插入撬撥器，沿骨塊內(nèi)面向下方進(jìn)入直到距骨的下外緣，外側(cè)結(jié)節(jié)骨塊向跖側(cè)撬撥，骨塊復(fù)位。經(jīng)皮皮質(zhì)骨拉力釘固定，同時(shí)修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體。術(shù)后肢體固定6周，骨折愈合后負(fù)重。

4.6 開放跟骨骨折 開放跟骨骨折的并發(fā)癥發(fā)病率高，包括深部感染、骨髓炎，甚至截肢[13-15]。軟組織損傷程度對(duì)于治療結(jié)果較重要，損傷越重，并發(fā)癥越多。開放骨折傷口可出現(xiàn)在足跟的內(nèi)側(cè)、外側(cè)或后側(cè)，并伴有嚴(yán)重的軟組織損傷。治療方案包括應(yīng)用抗生素、灌洗及傷口清創(chuàng)。Ⅰ、Ⅱ型開放骨折待傷口愈合后，延遲切開復(fù)位內(nèi)固定。ⅢA型開放骨折可經(jīng)皮固定或外固定；ⅢB型開放骨折晚期重建。

4.7 SandersⅣ型骨折初始關(guān)節(jié)融合切開復(fù)位內(nèi)固定 初始關(guān)節(jié)融合切開復(fù)位內(nèi)固定適應(yīng)證為高能量粉碎關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面無法重建[16]。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)切開復(fù)位技術(shù)，重建跟骨的高度、長(zhǎng)度及整個(gè)形態(tài)。應(yīng)去除后關(guān)節(jié)面殘留的關(guān)節(jié)軟骨，軟骨下鉆孔促使血管長(zhǎng)入，距下關(guān)節(jié)應(yīng)用自體松質(zhì)骨植骨。距下關(guān)節(jié)保持中立位，應(yīng)用2枚螺釘從后向前垂直后關(guān)節(jié)面固定，后關(guān)節(jié)面與殘余跟骨之間應(yīng)用鋼板固定。患者短腿石膏固定10~12周，直到X線顯示關(guān)節(jié)融合。

4.8 熒光鏡下3D手術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)熒光鏡技術(shù)在跟骨關(guān)節(jié)面復(fù)位和內(nèi)植物位置確定方面有一定缺陷。術(shù)后CT掃描顯示在跟骨關(guān)節(jié)面不平或內(nèi)植物位置欠佳的情況下，需重新手術(shù)。研究表明，在確定關(guān)節(jié)面平整和內(nèi)植物位置方面，熒光鏡下3D手術(shù)較標(biāo)準(zhǔn)熒光鏡手術(shù)節(jié)省更多時(shí)間[17-18]。3D成像的移動(dòng)C臂相當(dāng)于CT，術(shù)中應(yīng)用3D成像的移動(dòng)C臂可避免術(shù)后CT，以提高跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療效果。

4.9 鎖定鋼板 鎖定鋼板技術(shù)在治療復(fù)雜骨折、關(guān)節(jié)周圍骨折及骨質(zhì)疏松骨折方面有較大優(yōu)勢(shì)。尸體模型研究表明，鎖定鋼板可以增加骨折固定的穩(wěn)定性，應(yīng)用鎖定螺釘效果更佳[19]。對(duì)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，無研究證明鎖定鋼板較普通鋼板有明顯的優(yōu)勢(shì)。鎖定鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的適應(yīng)證有待于進(jìn)一步明確，目前可應(yīng)用于高度粉碎骨折、高齡及骨質(zhì)疏松的患者。

5 并發(fā)癥

5.1 傷口延遲愈合 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后最常見的并發(fā)癥是傷口不愈合，發(fā)生率可達(dá)25%[20-21]，尤其是傷口轉(zhuǎn)折處，術(shù)后4周仍可能裂開。大部分傷口最終可以愈合，閉合骨折深部感染和骨髓炎的發(fā)生率為1%~4%。如果出現(xiàn)傷口不愈合，應(yīng)停止功能鍛煉，防止傷口進(jìn)一步裂開。通過引流、口服抗生素等治療，傷口愈合后，恢復(fù)功能鍛煉，使用負(fù)壓裝置可以促進(jìn)傷口恢復(fù)。

5.2 創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定的首要目的是恢復(fù)后關(guān)節(jié)面的解剖。Radnay等[22]研究了初始切開復(fù)位內(nèi)固定、晚期關(guān)節(jié)融合和初始保守治療跟骨畸形愈合病歷，根據(jù)Stephens和Sanders Prptocol重建距下關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)初始切開復(fù)位內(nèi)固定效果優(yōu)于初始保守治療，跟骨高度、長(zhǎng)度及形態(tài)的恢復(fù)對(duì)晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎有明顯影響。

綜上，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療目前仍存在爭(zhēng)議。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折經(jīng)后關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，Bohler角和Gissane角恢復(fù)，患者可獲得滿意的臨床效果[23]。標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)切口是很重要的手術(shù)途徑[24]。微創(chuàng)技術(shù)和新技術(shù)可以幫助醫(yī)生治療復(fù)雜骨折。

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