城鎮職工基本醫療保險制度:成效與困境突破

何平平 馬愛艷

城鎮職工基本醫療保險作為我國基本醫療保險制度之一，自1998年在全國全面開展以來，到目前已經有13年的時間，該制度取得了怎樣的成效，還面臨怎樣的困境以及如何改進，這些問題很是值得研究。城鎮職工基本醫療保險制度主要涉及統籌、籌資以及補償。統籌層次的高低決定了醫療保險基金的保障能力。2009年以前，該制度基本上是在區縣這一過低統籌層次上分割，其弊端不言而喻，這方面研究頗多，這里不再贅述。但學者們針對2009年新醫改所提出的地市級統籌如何開展研究不多。代表性研究如王虎峰(2009)，袁妮(2011)。籌資模式關乎制度的公平性與效率。學者們圍繞城鎮職工醫療保險籌資模式研究主要集中在統賬結合模式的效應或弊端，以及保留個人賬戶還是取消或淡化個人賬戶方面，代表性研究如王宗凡(2005)，李玲等(2005)，徐寧(2010)。醫療保險補償方式則關系著醫療保險各方的經濟利益，影響醫療保險制度的平穩運行，也是醫療保險費用控制的關鍵。鄭大喜(2005)，賈洪波等(2009)，劉亞歌等(2011)對醫療保險各種支付方式進行了比較研究。謝春艷等(2010)對各地醫保支付方式改革的經驗進行了分析。

學者們對于城鎮職工基本醫療保險制度方面的研究大多基于某一方面。本文將從城鎮職工基本醫療保險制度取得的成效，運行過程中面臨的困境以及今后的政策取向進行系統全面的研究，以期為我國城鎮職工基本醫療保險制度的改革提供借鑒。

1 城鎮職工基本醫療保險制度取得的成效

1.1 參保人員“看病難”、“看病貴”問題得到了一定緩解。

基本醫療保險用藥范圍、基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，以及基本醫療保險費用結算辦法等一系列的治理措施都加強了對醫療服務供方的約束，促使其提供成本更低，效率更高的服務。另外，醫療保險制度改革的完善，也促進了參保人員就醫方式和醫療消費觀的轉變。據統計，1990年～1998年衛生系統綜合醫院人均門診和住院費用年增長率分別達到25.0%和23.7%，2001年至2009年則分別降低為9%和5%(2010年的門診費用和住院費用的增長率有所提高，分別約為13%和11%)，說明城鎮職工基本醫療保險制度改革的措施初步抑制了醫療費用不合理的增長。2003年和2008年兩次國家衛生服務調查情況就能體現出城市居民就診率和住院率均有明顯提高。2003年城市居民就診率和住院率分別為11.81%和4.24%，到2008年相應數據分別變為12.72%和7.08%。從本世紀以來，我國城鎮居民醫療保健負擔支出占消費性支出的比例穩定在7%左右。

1.2 推動了醫療服務領域的競爭和健康發展。

由于政府鼓勵在醫療衛生領域開展競爭，一些有實力的民間經濟力量開始廣泛介入，醫療服務領域的供給能力不斷全面提高，醫院數量從1998年的16 678個增加到2010年的20 918個，其中民營醫院從2005年的3 220個增加到2010年的7 068個。醫生數量以及床位數量都比以前有了明顯的增長，每千人口醫生數和每千人口醫療機構衛生床位數，1998年數據分別為2.25和1.49，到2010年則分別變為3.56和1.79，使廣大居民在看病時有了更多的選擇。特別是民營醫療機構不斷涌現，推動了醫療服務領域的競爭，醫療衛生從業人員素質的不斷提高，促進了醫療行業的發展。

1.3 醫療費用分擔機制得到確立。

基本醫療保險費由用人單位和個人共同繳納，這一點體現出了國家社會保險的強制特征和權力與義務的統一。這樣不僅擴大了醫療保險資金的來源，還明確了單位和職工的責任，增強個人自我保障意識。制度設計之初規定了用人單位繳費率和個人繳費率的控制標準:用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。目前職工繳費基本上控制在2%，而單位繳費比例一般在6%～11%之間。

1.4 城鎮基本醫療保障制度體系框架基本形成。

有條件的企業在參加基本醫療保險的同時，在稅前提取工資總額的4%作為補充醫療保險基金，由企業自行掌握，解決那些基本醫療保險解決不了的費用支付。為切實幫助城鎮非就業居民解決醫療保障問題，我國從2007年開始進行城鎮居民基本醫療保險試點。城鎮居民基本醫療保險采取家庭繳費與政府補助相結合的籌資方式。截至2010年底，參保居民達19 528萬人，財政補助標準達120元/人。經過多年的改革實踐，尤其是近幾年來的發展，在城鎮初步形成了以基本醫療保險為主體，多種形式的補充醫療保險(如商業健康保險、公務員補充醫療保險等)為補充，以社會醫療救助為底線的多層次醫療保障體系的基本框架。

到2010年底，城鎮職工基本醫療保險參保人數23 735萬人，其中，參保職工17 791萬人，參保退休人員5 944萬人。統籌基金收入3 955.4億元，統籌基金支出3 538.1億元，累計結余4 741.2億元。

2 城鎮職工基本醫療保險制度性困境

2.1 統籌層次低，抗風險能力差

統籌層次的高低決定了醫保基金的保障能力。從理論上講，統籌層次越高，醫保基金的保障共濟能力就越強，統籌層次越低，保障共濟能力就越差。同時，統籌層次的高低還體現了社會醫療保險的公平程度、管理水平以及制度發展水平。所以，在管理經辦能力足以支持的情況下，一個國家的社會保障資金的統籌層次應當盡可能地提高，以實現國家層級的統收統支為終極目標。目前城鎮職工基本醫療保險共有2 600多個統籌單位，少數已經實現地市級統籌，但大多還是區縣這樣一個較低的統籌層次上的分割。近年來醫療保險制度在不斷的深化，過去采用的劃地為牢、條塊分割的過低統籌層次所帶來的矛盾和問題也日益顯現和突出。以湖南省長沙市為例，該市于2000年4月開始實行城鎮職工基本醫療保險制度，在醫療保險管理上，是以市(市直)、縣、區為單位分別進行統籌的，即市醫保中心負責市屬以上單位的醫保工作，各區醫保中心負責本區區屬以下單位的醫保工作，各縣醫保中心負責本縣區域內的醫保工作。這種條塊分割的醫療保險管理模式帶來的問題和矛盾主要有:一是醫保總量小，共濟能力及抗風險能力差。從大數原則來講，參保人員越多，基金的抗風險能力就越強。由于縣級統籌參保人員少，基金總量自然就小，不利于通過社會互濟來分散風險;二是基金結余難以調控，資金使用率低。由于統籌層次低，統籌單位為了維持基金的收支平衡，在補償水平上只能采取“就低不就高”的措施，結果是基金結余過多。2009年長沙市一些縣基金結余占當年基金收入的40%。三是市、縣、區待遇標準存在差異，同城不同待遇現象突出，容易引發社會矛盾。如醫療費報銷起付標準(門檻費)和最高支付限額(封頂線)各有高低。以二級醫院為例，各區起付標準要比市直高30～50元，最高支付限額比市直低20 000元～40 000元。各縣的起付標準雖然略低于市直，但最高支付限額要比市直低30 000元～50 000元。四是催生了大量的異地就醫需求，異地就醫報銷及轉移接續困難，尤以進城務工農民最為突出。在定點醫院的選擇上，區、縣為了維護自身利益，定點重點放在了區、縣屬醫院，從而形成了市直參保職工不論居住在哪個區，市區內所有二級以上醫院都可以就醫，而區屬參保職工除在本區內有限的幾家醫院就醫外，到市內較大型醫院就醫則按異地轉院處理，報銷比例也隨之降低，加重了參保人員的個人負擔。各縣也存在這一問題。另外，由于醫療保險管理上的條塊分割，市、縣、區醫保政策不統一，給勞動力在市、縣、區之間的流動和醫保關系的轉移、接續帶來了困難

2.2 單一支付方式難于有效控制道德風險。

醫療保險抵御風險和分擔的功能主要是通過醫療保險費用的支付來實現的。支付制度在醫療保險制度中占據主導地位且具有重要的杠桿作用，它決定了醫療保險在醫療服務的醫療衛生費用支付方、需求方、供給方的政策導向關系。支付方式的優劣決定了醫療費用的增長是否控制在合理的范圍內，同時還可以促進醫療保險與醫療服務健康協調地發展，激發定點醫療機構提高服務效率。目前國際上常用的醫療費用支付方式有預付制和后付制兩大類。前者主要包括總額預算制、按病種付費和按人頭付費;后者主要包括按服務項目付費。

我國包括城鎮職工基本醫療保險制度在內的其它社會醫療保險支付方式采用的是后付制——按服務項目收費，這是醫療保險最傳統，也是運用最廣泛的一種費用支付方式。社保機構在參保患者醫療服務發生后，根據服務發生的數量和支付標準進行支付。后付制的特點是事后對醫療費用賬單進行審核。這一支付方式對社保機構來講，操作起來比較方便，給病人較大的選擇空間，服務要求容易得到滿足。在該支付方式下，醫院收入與提供的服務量相關，能夠計量醫療服務的實際費用，在項目價格合理確定的情況下，能比較完全地對醫療服務提供者給予補償，有利于調動服務提供者的積極性;同時，患者能夠獲得各種醫療服務的機會。按服務項目付費的弊端體現在，為醫院及醫生們提供了更多利用過度醫療賺錢的好機會。由于醫療服務是一種專家服務，患者在就診過程中對自己究竟需要多少醫療服務至少是部分未知，加之醫生的收入與其提供的醫療服務有關，在經濟利益的驅動下，醫方往往選擇小病大治，增加不必要的檢查和治療，增加收費式的項目，最后造成醫療費用居高不下，加重了患者看病負擔，也浪費了醫保資金。除此之外，按項目付費且易誘發醫院發展高、精、尖醫學科學技術，忽視常見多發病的防治工作。醫保患者就醫時只需要承擔部分費用，在心理上本身就產生一種“免費”效應，加之城鎮職工基本醫療保險在統籌階段實行的是自負率累退制，費用越高，自負率就越低，目的是為了減輕醫療費用高的患者的負擔，造成的結果使“免費”效應更強烈。要防范或降低醫療機構和患者的道德風險，制度設計上必須改變醫療費用的補償方式。

2.3 個人賬戶設置不合理，不利于共濟作用的充分發揮。

城鎮職工基本醫療保險制度采取的是社會統籌和個人賬戶相結合的模式，即“統賬結合”模式。這種模式主要是借鑒德國和新加坡的做法，被認為是一種符合東方文化環境的模式。在改革實踐中統賬結合模式又形成了“通道式”和“板塊式”兩種典型形式。“通道式”運行方式是，參保人員發生的醫療費用先由個人賬戶支付;個人賬戶用完后，由個人自付統籌起付標準內的費用;累計醫療費超過起付標準，進入統籌，按“三段累進制”報銷，累計費用越多，報銷比例越大。超過基本醫療最高支付限額的費用，由大病補充醫療保險基金報銷。但目前采用較多的是還是板塊式模式。即個人賬戶管門診，社會統籌管住院。至于籌資比例及個人賬戶資金的分配，各地的做法不一。從目前各地實施情況來看，個人繳費的比例為職工工資的2.0%，且全部劃入個人賬戶。單位繳費比例一般為職工工資的6%～10%之間，單位繳費中劃入個人的比例一般在單位繳費的30.0%上下略有浮動。具體到每個人的賬戶如何記賬，各地一般都是劃出幾個年齡段分別確定不同的記賬比例，年齡段越高記入比例越高，退休人員雖沒有個人繳費，但記賬比例最高。

設計“統賬結合”模式的初衷是兼顧新老制度的平穩銜接。設立個人賬戶以對應原來的門診報銷待遇，以避免人員產生較大心理落差，并且希望把個人的醫療費用意識和自我保障責任以個人醫療賬戶的形式與社會責任結合起來，使之既保障職工基本醫療，又能有效制約浪費;既保證當前的醫療費用支出，又有利于今后醫療保險基金的積累。作為一種制度創新，“統賬結合”的社會醫療保險制度是要探索這樣一種積累的途徑:通過個人賬戶的積累機制，有效控制醫療費用的過快增長，為長期制度運行和老齡化社會的到來儲備足夠的醫療保險基金。實踐中，統賬結合模式所設計的個人賬戶功能多未得到有效體現，反而暴露出種種弊端:

2.3.1 個人賬戶對醫療費用的控制作用非常有限。

制度設計之初，認為醫療個人賬戶的個人所有和承擔的支付責任使得人們有動力約束自己的醫療消費行為。個人對醫療消費行為的約束具體包括:減少不必要的門診費用，更多地到費用較低的低等級醫院或社區診所就診，減少不必要的藥品需求，盡量縮短住院天數等。改革初期，個人賬戶確實對醫療費用的增長起到一定的約束作用。但也有數據表明，后期個人賬戶對醫療費用的控制作用比較有限。醫療費用發生過程中主要涉及兩個不同利益主體:一是患者，二是醫院和醫生。信息上的不對稱使得供方(醫生)對于醫療費用的發生(包括用什么藥等)有很大的作用力。換言之，影響醫療費用支出的主要在于供方(醫院和醫生)。加之個人賬戶中的部分資金是由統籌基金劃入的，存在刺激參保者進一步消費的現象。特別對實行“通道式統賬結合”模式的城市來說，由于個人在門診只需負擔相應的起付費用后，就可以享受統籌，而當這些自付費用不足以成為個人負擔時，人們反而希望快點花完個人賬戶的錢，以盡快進入統籌支付階段。

2.3.2 與統籌基金規模小、保障水平有限形成反差的是個人賬戶資金沉淀多、利用率低，增值能力差。

從1999～2009年城鎮職工基本醫療保險基金結余情況來看。城鎮職工基本醫療保險基金結余中，個人賬戶部分占到整個基金的35%以上。1999年末我國城鎮職工基本醫療保險個人賬戶積累結余21億，人均結余102元;2003年末相應數據分別變為291億元和267元。2009年末，城鎮職工基本醫療保險基金累計結余4 741億元。其中，個人賬戶結余1 734億元，占整個醫保基金結余的37%，但人均結余僅為730元，也難以應對疾病風險。個人賬戶資金結余過多主要是年輕參保者個人賬戶中的錢花不出去(而對年老者來說不夠用);其次就是作為“地方性糧票”的醫保卡的使用范圍受到了限制。除了不能異地使用外，就是在本地使用也只能局限于定點醫院和定點藥店。醫療保險個人賬戶因無法互濟而不能有效化解參保人之間的醫療風險，其效率大為降低，而且個人賬戶沉淀資金只能按照銀行所規定的利率計息，增值能力大打折扣。個人賬戶積累的同時，減弱了統籌基金代際轉移的能力，使得統籌基金當前的支付能力下降，降低了整個醫療保險基金的使用效率。

2.3.3 個人賬戶增加了醫保部門的管理成本。

個人賬戶的管理除了一些基礎投入，如計算機和網絡設備投入、日常維護投入等，還要管理諸如個人賬戶的劃入、查詢、掛失、換卡等日常事務，以及對“兩定”(定點醫院和定點藥店)的管理。在醫保部門管理人員有限情況下，其結果可想而知。

3 城鎮職工基本醫療保險制度可持續發展的對策建議

3.1 完善地市級統籌，提升制度的公平性。

3.1.1 積極探索地市級統籌模式。

城鎮職工基本醫療保險地市級統籌采取怎樣的模式，關乎統籌層次提高后的效率與公平問題。從國際社會醫療保險統籌層次演變軌跡及發展趨勢來看，提升統籌模式主要有兩種模式，一種是以韓國和中國臺灣地區為代表的單純統收統支模式。這種模式是將社會醫療保險體系中原有的多個醫療保險基金合并為一個全國或全地區性的醫療保險基金，同時將各項管理權完全轉由全國醫療保險基金掌握，原有各個基金的獨立性取消，經辦機構解散或融入新的體系，僅作為一個分支機構存在。另一種是以德國與法國等歐洲國家為代表的基于風險管理與評估進行統收統支模式。這種模式是將原本實行行業和地區性統籌的國家或地區，建立一個中央層面的醫療保險基金籌資再分配機構，在風險管理與評估的基礎上，對部分或全部保費收入實行再分配。對于我國城鎮職工基本醫療保險地市級統籌模式選擇，作者認為，對于那些實行垂直管理地區可采取第一種模式，采取地市級統收統支，集中管理基金;而對于那些未實行垂直管理地區可采取后一種模式，通過建立醫療保險基金調劑機制方式，探索既有利于基金平衡，又有利于增強基金統籌共濟能力的基金調劑機制，明確調劑金的管理使用辦法。對基金實行統一核算和使用，地市級統籌地區內調劑使用。從我國目前各個地方城鎮醫保地市級統籌模式的實踐來看，基本上采用的是后一種模式。

3.1.2 應盡快探索地市級統籌下責任與事權相匹配的管理體制，明確地市、縣經辦管理責權，避免因職責不清導致基金超支風險。

對縣級經辦機構建立一套考核和激勵機制，委托縣政府考核，或實行地市級以下垂直管理，地市級經辦機構直接考核。充分調動區縣一級管理機構在醫療保險管理中的積極性，發揮其作用;

3.1.3 探索統籌層次提高后就醫層次上移帶來的基金風險問題。

實行地市級統籌以后，“醫保”縣域界限被打破，全市范圍內參保政策、待遇水平等趨于一致。在就醫方面，可能會出現原來在縣內醫院就診的患者大量進入市級醫院看病的情況，由此會帶來醫療消費和保險基金支出的迅速增長，這就為地市級“醫保”管理部門控制基金風險提出了挑戰。

3.2 采取混合支付方式、完善按病種付費制度。

采取混合支付方式、完善按病種付費制度。從各國政策實踐來看，政府部門設定社會醫療保險支付方式，通常會考慮以下兩項目標:一是兼顧服務質量和數量，既保障醫療機構提供“優質”的服務，又盡量促使醫療機構提供“適量”的服務;二是考慮到醫療機構對病情異質患者的選擇，能夠有效分散風險，使得風險選擇達到最小化。因此，支付方式不僅僅是向醫療機構提供報酬的過程，也不單單是控制費用的政策工具，而是能對醫療機構經濟行為產生內在激勵作用的制度安排，支付方式的制定要考慮到對服務費用、質量、效率等多方位績效的影響作用。

從國際范圍來看，醫療保險支付方式的發展趨勢:從后付制轉向預付制，供方負擔既減少了病人的財務風險，提高了醫療機構的節約意識，但醫療機構降低成本是否以降低醫療服務質量為代價，是實施該制度的一大憂慮，因此由單一的預付制向混合支付體系邁進逐漸成為國際潮流，科學合理的復合式付費方式是以“就診人頭”為核心，以“總額預算”為基礎，融合了項目付費、定額付費、病種付費和人頭付費等付費方式，使醫療保險基金支付始終跟著病人走。該方式既能引導醫院加強內部管理，降低相關成本，提高醫療服務質量與服務態度，實現共贏。

依據國內外的經驗，對于我國城鎮職工基本醫療保險費用支付方式取向應該是以總額預付制為基礎，尋求預付制與后付制的有機結合的多元化支付機制。近年來一些地市正在積極探索混合支付方式。在具體費用支付方式選擇上應該考量:(1)在社會醫療保險覆蓋率高、人口多的區域，可嘗試實行按病種或按人頭付費、總額預算的機制;在社會醫療保險覆蓋率低的地區，則可嘗試實行按床日、診次以及病種付費的方式。(2)門診費用實行項目付費和增長控制，確定增長幅度主要依據是醫院就診人次的增長和社會經濟發展速度及醫院新技術、新項目的運用效果。(3)對診斷明確、治療方法相對穩定的病種實行按病種付費。(4)對床日費用變動較小，床位利用率高、及難以通過延長住院天數來增加費用的疾病可按床日費用付費，如精神病、慢性肝炎等。(5)對于暫不能用上述辦法支付的住院費用，實行總額預算、項目付費和彈性結算制。(6)對社區衛生服務中心，可根據其服務人口按人頭付費。

積極探索符合我國國情的按病種付費方式。國外實施按病種付費制度后無論在合理控制醫療費用，還是在規范臨床診療，提高醫療服務質量方面都起到良好的效果。按病種付費方式也是國家醫療保險費用支付方式改革的一個方向。近年來，我國也在逐步探索支付方式的改革，探索按病種支付，且試點的地區和病種也在不斷擴大。從各地實踐經驗來看，通過預付制實行，過度治療、過度用藥現象明顯減少，可節約醫療費用8% ～11%。當前，對于按病種支付方式需要改進的就是要完善醫療成本核算的項目、名稱、科目分類規范及其對應關系的標準，確定成本核算內容和方法，使醫療服務項目成本各子系統能夠實現數據的自動分類和歸集。

3.3 取消個人賬戶，只建立統籌基金賬戶。完善資金籌資機制，退休人員仍然繳費參保。

個人賬戶的保險機理與大病醫療費用統籌相悖。醫保事件實質是一個概率事件，是最符合保險理念的，小概率事件要靠互助機制即社會統籌來解決，而不是靠個人賬戶和個人繳費來解決。世界上絕大多數國家的醫保資金都是納入社會統籌的，其目的就是最大限度地發揮社會共濟的作用。因此，從這個角度而言，取消個人賬戶是大勢所趨。作者認為，對于那些新參加醫療保險的個人，不再建立醫療保險個人賬戶，所有繳費全部進入統籌賬戶。已參加醫療保險職工原來的個人賬戶的資金結余，可以繼續用于普通門診和住院治療需要自付的部分。取消個人賬戶的同時，可以相應降低個人繳費標準和提高統籌標準，提高醫療保障待遇。

［1］ 袁妮.實現我國醫療保險市級統籌的建議［J］.中國藥房，2011(9):769－711.

［2］ 何平平.醫療費用增長因素研究［M］.湖南長沙:湖南大學出版社.2012.1.

［3］ 王宗凡.基本醫療保險個人賬戶的成效、問題與出路［J］.中國衛生經濟，2005.(3):39 －42.

［4］ 王虎峰.中國社會醫療保險統籌層次提升的模式選擇——基于國際經驗借鑒的視角［J］.經濟社會體制比較，2009(6):60－67.

［5］ 裘長安，田艷，蘇立坡.醫保市級統籌模式探究［J］.中國社會保障，2011(2):74－76.

［6］ 鄭大喜.醫療保險費用支付方式的比較及其選擇［J］.中國初級衛生保健，2005(6):6－9.