非重癥住院患者高血糖管理指南

美國內分泌學會（AES）

發表在2012年1月《臨床內分泌與代謝雜志》（J Clin Endocrinol Metabol）上的這項臨床實踐指南建議，所有住院患者都需要監測血糖，并給出了無需重癥監護的住院患者血糖控制的理想目標，同時介紹了應該如何實現血糖達標。

“高血糖與住院時間延長、感染發生率及非重癥住院患者死亡率增加相關，”該指南專家小組主席、來自美國埃默里大學的吉列爾莫 翁彼雷斯博士指出，“該新版指南綜合了非重癥監護下住院患者高血糖管理領域相關專家的一致建議。”

既往觀察性研究顯示，高血糖影響了32%～38%的社區醫院患者，且不僅限于有糖尿病史的患者。觀察性研究和隨機對照試驗表明，接受普通內科和手術治療患者較好的血糖控制與較少的院內并發癥相關。

指南建議要點

1、所有患者，不論此前是否診斷過糖尿病，均應在入院時進行實驗室血糖檢測。已知糖尿病或發現高血糖（血糖>7.8mmol/L），如果此前2～3個月內未查過糖化血紅蛋白，需加做該項檢查。

2、建議大多數非重癥住院患者的血糖控制目標是，餐前血糖低于140mg/dL（7.8mmol/L），隨機血糖低于180mg/dl（10.0mmol/L）。如果患者血糖水平低于100mg/dL（5.6mmol/L ），應重新評估降糖治療方案；如果患者血糖水平低于3.9mmol/L（70mg/dL），應修改抗糖尿病治療方案。

3、血糖控制目標應根據患者的臨床狀態進行調整。不易發生低血糖的患者，血糖應控制得更加嚴格；對于疾病終末期、預期壽命較短或有頻發低血糖傾向的患者，血糖控制目標應適當放寬（＜11.1mmol/L[200mg/dL]）。

4、在家接受胰島素治療的糖尿病患者，住院時應按原有方案皮下注射胰島素。

5、為防止圍手術期高血糖，所有1型糖尿病患者和大多數2型糖尿病患者，應當接受持續胰島素靜脈輸注或皮下注射基礎胰島素（必要時追加大劑量胰島素）。

6、所有入院時血糖較高的患者（＞7.8 mmol/L[140mg/dL]），以及所有接受腸內或腸外營養患者，不論有無糖尿病史，均應實施床旁血糖監測。該建議同樣適用于接受可能導致高血糖的治療的患者，如糖皮質激素或奧曲肽治療。

7、在停用持續靜脈胰島素輸注至少1～2個小時前，所有1型和2型糖尿病患者應按原有方案皮下注射胰島素。

高血糖的診斷和識別

①所有患者在入院時均應進行實驗室血糖檢測。

②建議血糖水平超過140mg/dL的非糖尿病患者和接受可引起高血糖的治療（如糖皮質激素、腸內和腸外營養）且血糖正常的患者至少實施24～48小時床旁血糖監測。

③已知糖尿病或高血糖（＞140mg/dL）患者，如最近2～3個月內未進行糖化血紅蛋白檢測，建議復查。

高血糖監測

①急癥患者實行床旁毛細血管血血糖監測。

②進食正常的患者實施餐前和睡前血糖監測；未進食或持續腸道營養的患者，最好每4～6個小時監測一次血糖。

血糖目標

①餐前血糖的目標值應低于140mg/dL，隨機血糖應低于180 mg/dL。

②可根據患者壽命和低血糖發生風險進一步調整血糖目標。

③如果血糖水平低于100mg/dL，應重新評估抗糖尿病治療方案；如果血糖水平低于70mg/dL，應修改降糖方案。

高血糖的處理

①醫學營養治療是糖尿病治療的基礎，患者應每日定時進三餐，碳水化合物均勻分配。

②建議在家口服降糖藥的大多數患者停用降糖藥，改為胰島素治療。

③皮下胰島素注射方案應包含每天1～2次基礎或中效胰島素，能進食的患者還應給予餐前速效或短效胰島素。

④出院時，如果入院前血糖控制較好且無禁忌證，則可重新使用入院前的胰島素或口服降糖藥方案。

⑥建議胰島素治療方案至少在出院前1天就開始執行。

持續靜脈胰島素輸注改為皮下胰島素注射

①1型或2型糖尿病患者至少在停用靜脈胰島素輸注前1～2小時即開始皮下胰島素注射。

②每小時靜脈胰島素輸注超過2單位的高血糖患者需在停止靜脈輸注前皮下注射胰島素。

③靜脈胰島素輸注停用以后，應根據床旁血糖監測結果每日調整胰島素治療方案。

接受腸內和腸外營養患者

①血糖低于140 mg/dL的非糖尿病患者和通過飲食治療停用胰島素治療24～48小時的患者，應停止床旁血糖監測。

②仍需要補充校正胰島素超過12～24小時的高血糖患者應起始胰島素治療方案。

圍手術期血糖控制

①接受大、小手術的1型糖尿病患者應實施持續靜脈或皮下胰島素輸注。

②實施手術前，已知糖尿病和圍手術期高血糖患者應停用口服降糖藥，改為胰島素治療。

③術后給予患者基礎或基礎加餐時胰島素皮下注射。

糖皮質激素誘導性糖尿病的處理

①胰島素治療應作為持續性高血糖的首選。

②嚴重和持續性高血糖應選擇持續胰島素輸注。

低血糖

糖尿病患者血糖低于70 mg/dL，應根據患者的意識和血糖狀況給予相應的治療。

管理

建議醫院提供管理方面的支持，建立多學科專家小組以改善糖尿病、高血糖住院患者的診治水平。建議采用統一的方法采集和分析床旁血糖監測數據和胰島素使用信息，提供高精度床旁血糖檢測儀器，并不斷對醫務人員能力進行評估。

教育

建議對患者進行糖尿病自我管理教育，內容包括：飲食、用藥、血糖監測、低血糖和高血糖的監測、治療和預防及出院轉至社區醫療機構后的持續教育。