術(shù)后早期炎性腸梗阻56例診治分析

王 衛(wèi) 鄭紅梅 熊 瑞 周振理

術(shù)后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）是由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出，形成一種機(jī)械性和動(dòng)力性同時(shí)存在的腸梗阻[1]。其發(fā)病機(jī)制及治療有一定的特殊性，若處理不當(dāng)，會(huì)引起多發(fā)腸瘺、重癥感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。本文回顧性分析2004年1月—2009年12月于天津南開醫(yī)院收治的術(shù)后早期炎性腸梗阻患者資料56例，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組56例中男26例，女30例，中位年齡50歲，其中，既往行1次、2次和3次手術(shù)者分別為4（7.1%）、17（30.4%）及35（62.5%）例；既往手術(shù)類型中行腸粘連松解術(shù)、小腸切除術(shù)和小腸排列術(shù)3種術(shù)式者共44例（78.6%），其余12例中上消化道穿孔手術(shù)4例，穿孔性闌尾炎手術(shù)2例，結(jié)腸癌根治術(shù)3例，婦科手術(shù)者3例。56例患者中伴有腹痛癥狀者36（64.3%）例，腹脹56例，排氣排便消失44例（78.6%），惡心嘔吐40例（71.4%）。

1.2 臨床癥狀 44例小腸術(shù)式者患者典型表現(xiàn)為術(shù)后很早出現(xiàn)排氣，或者少量排便，且進(jìn)食后很快出現(xiàn)梗阻的臨床癥狀。全組患者發(fā)病時(shí)腹平片均有不同程度的小腸脹氣及氣液平面，腹部CT檢查均可見腸壁水腫增厚，腸管周圍脂肪密度增高，腸袢間間隙消失，腸管擴(kuò)張，積氣積液。腹部B超檢查均顯示腸管擴(kuò)張，積液，腸黏膜皺襞水腫增厚，腸蠕動(dòng)減弱。

1.3 治療方法 （1）手術(shù)治療共3例，其中2例患者僅行胃造瘺術(shù)，以備術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)之需，1例患者行梗阻近端和遠(yuǎn)端小腸的側(cè)側(cè)吻合術(shù)。（2）非手術(shù)治療53例，其中有14例只進(jìn)行了禁食水、胃腸減壓、灌腸、維持營養(yǎng)等一般治療。余患者在一般治療的基礎(chǔ)上，有16例應(yīng)用激素聯(lián)合生長抑素治療；有23例應(yīng)用激素、生長抑素聯(lián)合中醫(yī)藥治療：奧曲肽0.1 mg/8 h皮下注射，持續(xù)10 d，地塞米松5 mg/12 h靜脈注入，持續(xù)5~7 d，若患者發(fā)熱，白細(xì)胞增高，則使用抗生素治療。中醫(yī)藥治療主要為復(fù)方大承氣湯加減聯(lián)合針刺治療：每日1~2劑，濃煎為200 mL，由胃管分2~3次注入，給藥后閉胃管2~4 h左右打開，若不能耐受中藥胃管注入者（有較重的惡心或嘔吐），采用中藥200 mL保留灌腸，可以耐受后，自胃管分次注入，治療最短者為4 d，最長者為16 d，平均（8.68±1.89）d；在使用湯藥基礎(chǔ)上，加用腹部針刺療法時(shí)，針刺取穴有中脘、天樞、關(guān)元、氣海、支溝、足三里、上巨虛、下巨虛等，患者仰臥位，常規(guī)消毒皮膚，進(jìn)針后提插捻轉(zhuǎn)強(qiáng)刺激,以出現(xiàn)酸、麻、腫、脹感為得氣，每日2次，每次20~40 min，治療5~19 d，平均（8.95±2.12）d。

2 結(jié)果

手術(shù)治療3例，術(shù)后均并發(fā)腸瘺，行2次手術(shù)治療3例，其共同特點(diǎn)：均存在廣泛致密的腹腔粘連；腸壁炎性水腫，增厚易碎；解剖關(guān)系紊亂；松解粘連時(shí)可見大量絲狀物。非手術(shù)治療53例患者治療后2~32 d緩解，平均治愈時(shí)間（10.6±6.9）d，其中16例激素聯(lián)合生長抑素患者治愈時(shí)間為（10.1±1.1）d；23例生長抑素、激素和中醫(yī)藥三者聯(lián)合治療患者的治愈時(shí)間（8.1±1.5）d；其余治愈時(shí)間約為（15.8±2.4）d。

3 討論

3.1 EPISBO的病因與預(yù)防 EPISBO的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，臨床通常認(rèn)為其與手術(shù)操作導(dǎo)致的腸管損傷有關(guān)，且后者可引起嚴(yán)重的滲出和粘連，進(jìn)而形成EPISBO。本研究中56例EPISBO有44例的手術(shù)類型與小腸的密切操作有關(guān)，提示小腸漿膜損傷可能與EPISBO存在關(guān)聯(lián)。在既往手術(shù)次數(shù)的分析中，筆者觀察到手術(shù)次數(shù)越多，術(shù)后出現(xiàn)EPISBO的可能性越大。本研究中有3次既往手術(shù)史者出現(xiàn)EPISBO 35例，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于1次手術(shù)者的和2次手術(shù)者，表明既往手術(shù)次數(shù)越多，腹腔內(nèi)粘連程度越重，手術(shù)操作越困難，腸管損傷程度也越重，提示腸管損傷所導(dǎo)致的一系列病生理改變可能是誘發(fā)EPISBO的主要原因之一。

EPISBO預(yù)防的核心是減少術(shù)后粘連，筆者體會(huì)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前盡量糾正或改善患者一般狀況后再行手術(shù)。（2）手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量減少腸管損傷,減少不必要的分離以及手術(shù)打擊范圍，減少腸管在空氣中的暴露，并盡量保持腸管漿膜面的完整性。（3）手術(shù)結(jié)束時(shí)用等滲鹽水沖洗腹腔,清除其中的細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、異物及壞死組織。

3.2 EPISBO的診斷 臨床上關(guān)于如何區(qū)分炎性腸梗阻和粘連性腸梗阻尚存爭議。如錯(cuò)把炎性腸梗阻當(dāng)做粘連性腸梗阻，可能導(dǎo)致錯(cuò)誤地選擇手術(shù)治療；如果將粘連性腸梗阻誤認(rèn)為是炎性腸梗阻，進(jìn)行非手術(shù)治療，則可能貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)[3]。有研究認(rèn)為，在診斷EPISBO之前，必須排除內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄、腸套疊等機(jī)械性因素和繼發(fā)于腹腔內(nèi)或腹膜后感染、電解質(zhì)紊亂等原因造成的麻痹性腸梗阻[4]。術(shù)后早期炎性腸梗阻有其獨(dú)特的特點(diǎn)，大多發(fā)生于術(shù)后2周左右，腸蠕動(dòng)曾一度恢復(fù)，腹脹是其主要癥狀，本研究中56例患者全部腹脹，而有腹痛癥狀的患者36例，提示腹脹癥狀重于腹痛癥狀。腹部CT對炎性腸梗阻的診斷最有幫助[5]。本研究中全部56例患者CT示腸壁增厚，腸袢間間隙消失。腸腔擴(kuò)張不均，腸腔內(nèi)積氣為主，積液為輔。

3.3 EPISBO的治療 EPISBO的特征是以炎性水腫粘連為主，如果錯(cuò)誤地選擇了手術(shù)不僅不能解除梗阻，反而會(huì)因再剝離而損傷腸管，增加粗糙面，更增加了粘連的機(jī)會(huì)，嚴(yán)重者可致腸瘺發(fā)生。所以對于EPISBO，手術(shù)治療應(yīng)該是其禁忌證[6]。本研究中有3例EPISBO采取了手術(shù)治療，術(shù)后均出現(xiàn)腸瘺，考慮原因?yàn)樾g(shù)前想通過手術(shù)分離粘連來解除梗阻，但術(shù)中腹腔內(nèi)粘連廣泛致密，解剖關(guān)系紊亂，根本無從分離，而強(qiáng)行分離最終導(dǎo)致了腸瘺的發(fā)生。

本研究中保守治療治愈時(shí)間平均為(10.6±6.9)d，優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道的（26.4±11.6）d[6]，提示本研究所用的治療方案療效是顯著的。其中激素、生長抑素聯(lián)合中藥組的治療時(shí)間最短，推測可能是此3種方法聯(lián)用有協(xié)同增效作用，其中生長抑素聯(lián)合激素可有效減低腸腔內(nèi)的壓力，從而減輕腸腔內(nèi)消化液大量積聚導(dǎo)致的腸管擴(kuò)張和缺血性改變，維護(hù)腸黏膜屏障的完整性；單純西醫(yī)治療對于胃腸動(dòng)力的恢復(fù)效果不明顯，而中醫(yī)中藥配合穴位刺激，可以激發(fā)人體內(nèi)的調(diào)節(jié)機(jī)能，最大限度地促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。

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