對超低射血分數患者實施截肢手術的麻醉一例

秦學偉 張 斌 王卓強

1 病例報告

患者 男，81歲。主因糖尿病8年，右足感染1個月，右腳趾發黑3 d，于2011年5月13日入院。患者于1年前因完全性左束支傳導阻滯合并心力衰竭安置永久性心臟起搏器。術前查體：患者半臥位，血壓（BP）110/74 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率（HR）95次/min，心電圖示完全性左束支傳導阻滯，起搏器心律。超聲心動圖示：左室內徑65 mm，右室左右徑52 mm，全心增大，左室整體功能減低，二尖瓣反流（中度），三尖瓣反流（少量），肺動脈壓力升高估測值48 mm Hg，主動脈瓣反流（少量），左室射血分數（LVEF）0.23~0.25。頭顱CT多發腦缺血灶。胸片示兩側肺紋理增粗、紊亂、模糊；右肺中葉體積縮小，可見片狀實變。兩側胸腔可見水樣密度影。胸腔（臥位）床旁超聲檢查：雙側胸腔可見液性暗區，右側深度約5.0 cm，左側深度約為6.3 cm。血氣分析（鼻導管吸氧2 L/min）：pH 7.42，動脈血氧分壓[p（O2）]58 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓[p（CO2）]42 mm Hg，血氧飽和度（SPO2）0.90。實驗室檢查：總蛋白54.2 g/L，白蛋白33.2 g/L，K 3.4 mmol/L，Na129 mmol/L，Cl 91 mmol/L，D-二聚體770 μg/L。患者口服螺內酯20 mg，單硝酸異山梨酯40 mg，地高辛0.125 mg每日1次，皮下門冬胰島素注射液早、中、晚、睡分別6、6、8和12 U。術前診斷:糖尿病足感染，需行右下肢截肢術。因患者合并嚴重的肺部感染，半臥位，不能下床活動，心功能Ⅳ級，決定選擇腰叢-坐骨神經阻滯麻醉。入手術間后建立有效的靜脈通路，Allen試驗陰性后行左側橈動脈穿刺監測血壓。

麻醉方法：（1）后路腰叢阻滯。以脊突連線與兩側髂嵴最高點連線交點向患側旁開4 cm，將神經刺激儀（B.Braun公司，德國）電流調至1 mA，頻率2 Hz，并與100 mm 22G絕緣針（B.Braun公司，德國）相連。穿刺點垂直皮膚進針，當穿刺針接近腰叢神經時股四頭肌收縮或髕骨跳動，調小電流至0.35 mA時仍有相應肌肉收縮，回吸無血即可注入試驗劑量5 mL，待無毒性反應后繼續緩慢注入質量分數0.33%羅哌卡因30 mL。（2）經典后路坐骨神經阻滯。經股骨大轉子和髂后上棘兩點作一連線，連線中點向內作一垂直線，在該線5 cm處即為穿刺點。通常進針深度5~8 cm。針尖靠近坐骨神經時可誘出腓腸肌收縮，伴有足跖屈或背屈，調節電流至0.3 mA，回吸無血即可注入質量分數0.33%羅哌卡因20 mL。手術全程行心電圖（ECG）、有創動脈血壓、SpO2監測。麻醉后患者半臥位30°，術中面罩吸氧。15 min麻醉效果確切后開始手術，手術歷時65 min，術中出血50 mL，術中輸注復方氯化鈉注射液500 mL和白蛋白20 g（0.1 g/mL）。血壓波動于116~129/65~71 mm Hg，SpO20.95，生命體征及監測指標平穩，返ICU繼續治療。患者術后18 d痊愈出院。

2 討論

此患者存在肺部感染、擴張型心肌病以及安裝永久性心臟起搏器等因素。椎管麻醉雖然具有作用完善、起效快、血藥濃度低等特點，但老年人由于周圍血管硬化和植物神經功能減退,血管代償調節功能降低,極易引起低血壓[1]。而此患者LVEF為0.23~0.25，輕微的血液動力學波動都極有可能成為患者致命的打擊。若是選擇局麻，對于截肢手術，出現鎮痛不確切時，容易引起血液動力學的波動，加重心臟負擔。若選擇全身麻醉，患者術前存在肺部感染，在低流量吸氧的情況下，動脈血氧分壓58 mm Hg，氣管插管的不良刺激和術后能否拔管是主要的顧慮。

外周神經阻滯是一種操作簡便、安全有效、對患者影響小的麻醉方法[2]。與椎管麻醉方式相比具有顯著優點：患者意識清楚，配合好，穿刺部位損傷小，血流動力學穩定。成功率高，麻醉效果好，患者恢復快，阻滯范圍局限。對機體影響小，術后并發癥發生率低，無椎管麻醉后頭痛，不需術后禁食，鎮痛效果好。羅哌卡因是一種新型局麻藥，它具有感覺運動神經分離，毒性低，作用時間長等優點。

本例患者利用神經刺激儀定位下行腰叢-坐骨神經阻滯，提高了阻滯的成功率，既避免了椎管麻醉對呼吸循環的影響，又避免局麻引起的鎮痛不全，以及全身麻醉氣管插管的不良刺激和術后能否拔管的顧慮，是對此患者較為適宜的一種麻醉選擇。

[1]蔡秋萍，徐萍.下肢外周神經區域阻滯用于老年重癥患者手術的麻醉處理[J].中國實用醫藥，2009，4（6）：143-144.

[2]莊心良，曾因明，陳泊鑾.現代麻醉學[M].第3版.北京：人民衛生出版，2003：1063-1065.