多重心臟病并存臨床分析附48例報告

倪林

我院內科2010年1月至2012年6月共收治合并兩種心臟病及兩種以上心臟病共48例。其中男性32例，女性16例，年齡34歲到88歲之間。本組病例均作血、尿常規、肝腎功能、電解質測定，部分患者查甲狀腺功能，血清酶學及BNP檢測，所有病例查心臟彩超、肺功能、肺部CT及D－二聚體，部分患者查冠狀動脈CTA、肺血管CTA檢查或冠狀動脈造影檢查。所有診斷均符合現引用的診斷標準。具體病種如下:高血壓心臟病合并冠心病38例，冠心病合并擴張性心肌病4例，肺心病合并高血壓心臟病12例，肺心病合并風濕性心臟病3例，慢性肺源性心臟病合并冠心病7例，高血壓性心臟病合并甲亢性心臟病2例，高血壓性心臟病合并冠心病再合并肺心病8例。我們在臨床注意以下幾個方面，現總結如下:

高血壓心臟病合并冠心病降壓以洛丁新等ACEI為主，若出現咳嗽等副作用嚴重，改為纈沙坦等ARB，患者心率快，加用β受體阻滯劑(美托洛爾片劑或緩釋片)，也可用卡維地洛，必要時加用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，若伴有心功能不全加用螺內酯、速尿片，若伴有快速房顫可短期內應用西地蘭，以后服用地高辛片。

冠心病合并擴張性心肌病的治療以ACEI或ARB加上β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。

肺心病合并高血壓病或冠心病的治療比較棘手，據報道肺心病合并冠脈病變的發生率在15%－30%左右，臨床上以有效的控制感染、改善通氣、糾正低氧血癥為主，伴心衰時合理利用利尿劑、強心劑或非洋地黃類正性肌力藥物療效可以，多巴胺及多巴酚丁胺合并酚妥拉明臨床應用常可取得良好效果，改善肺粘滯度可改善肺動脈高壓和心肌缺血。Β2受體激動劑對心率的影響小，可考慮應用卡維地洛，其對支氣管影響小。控制血壓方面，急性期以硝普鈉或硝酸甘油微泵，緩解期口服ACEI。

肺心病合并風心病，其中1例年齡較輕，換瓣手術效果好，另2例保守治療為主，長期應用平喘、利尿劑、卡維地洛及ACEI。

高血壓合并甲亢性心臟病，降血壓以倍他樂克為主，甲硫咪唑效果好。

討論:臨床多種心臟病并存并不少見，患者癥狀用一種心臟病無法解釋時，應多檢查相關原因。目前檢測手段較多，思維要寬，按“一元論”分析病情忽視了心臟病并存的情況，特別是老年患者常有多器官病變同時存在的特點。如本組有嚴重高血壓病多年的患者，全心擴大，心臟彩超符合擴張性心肌病的標準，就不能單純診斷為高血壓性心臟病，而應該是兩病并存。本組2例甲亢性心臟病，病人有臨床表現，查甲狀腺功能異常，同時合并高血壓病多年，心臟擴大，經過治療心臟明顯縮小，房顫轉復。臨床上高血壓性心臟病合并冠心病發病率較高，發病機制也比較明確。肺心病合并風濕性心臟病3例均為男性，1例從小有支氣管哮喘病史，16歲出現風濕性關節炎，48歲出現心力衰竭，體檢及特檢符合肺心病合并風濕性心臟病診斷。另2例均有長期吸煙及咳嗽病史，全胸片示有肺氣腫，心臟彩超示聯合瓣膜病變。肺心病合并左心病變，部分人伴有高血壓、冠心病，即使不合并高血壓病也可導致左心功能不全。肺心病有缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、血粘滯度增高等因素，長期吸煙，心肌缺氧，乳酸積累，高能磷酸鍵合成障礙使全心功能受損，反復肺部感染、細菌毒素或病毒直接損害心肌和冠狀動脈，均可導致全心功能不全或以左心功能不全為主。據研究，肺心病合并冠心病可達16.5% －32.7%。國內尸檢資料發現伴冠心病者高達41% －46%，肺心病病史越長，兩病并存的發生率越高。