子宮動脈栓塞術治療胎盤植入臨床效果觀察

王向向

對年輕及有生育要求的胎盤植入患者的治療是婦產科臨床工作中一個棘手問題，2010年9～12月對2例胎盤植入患者采用子宮動脈栓塞術(UAE)治療，取得良好治療效果，報道如下

臨床資料

例1 25歲，孕3產0，孕32+4周，因B超提示胎兒畸形，要求終止妊娠，入院診斷胎兒心臟畸形排除禁忌癥后，予利凡諾行羊膜腔內注射引產，胎兒娩出后見臍帶附著于胎膜處，臍帶自胎膜根部自然斷裂，考慮臍帶帆狀附著，胎兒娩出后25 min胎盤未及娩出，因宮口已關閉故未能行人工剝離胎盤;行鉗夾術中發現胎盤與宮壁結合緊密，出血多，考慮胎盤植入，因胎兒娩出后陰道流血約1500 ml，急診行UAE術后陰道流血停止，予抗生素預防感染術后第1天B超示宮腔內強回聲團塊75 mm×80 mm×43mm，團塊接近子宮前壁處，可見較豐富的血流信號，考慮胎盤粘連或胎盤植入可能在B超引導下行鉗夾術，鉗夾出少量胎盤組織約25g;向外用力時 B超下見子宮壁明顯凹陷，感覺胎盤與宮壁結合緊密，且患者疼痛加重，考慮胎盤植入較深，強行牽拉會導致子宮破裂，故術后予MTX米非司酮加殺胚中藥聯合治療，病理檢查示胎盤絨毛組織及平滑肌組織，病變符合胎盤嵌入伴壞死及炎性滲出。栓塞術當日血HCG為5822U/L，每周復查血 HCG，術后2周降136U/L，5周后血HCG轉陰，介入手術后2d患者出現發熱，體溫38.3 ～39.2℃，發熱持續10余天血培養、宮頸分泌物培養均無菌生長，考慮為 UAE后胎盤組織壞死吸收引起的發熱，對癥處理后體溫恢復正常。例2 24歲，孕4產1，孕33+2周，因陰道流水4d入院。入院時未聞及胎心音，B超提示死胎，入院診斷為胎膜早破、死胎。入院時實驗室檢查血象及C反應蛋白明顯升高，考慮宮腔感染可能，予抗生素抗感染，終止妊娠，靜滴催產素引產，有分娩出血20 min胎盤未剝離，行人工徒手剝離胎盤，發現胎盤與子宮壁粘連緊密，沒有間隙，牽拉臍帶感宮底下陷，考慮胎盤植入，估計陰道流血量1000 ml，抗休克同時急診行UAE術后第1天B超示宮腔內低回聲團塊，大小約85 mm×60mm×30 mm，團塊接近子宮后壁處可見較豐富的血流信號，考慮胎盤殘留，不能排除胎盤植入可能術后繼續抗感染，給予米非司酮加殺胚中藥治療UAE后8d從宮腔內排出胎盤樣組織8 cm×9 cm×5 cm，予行清宮術，清出組織約35g，病檢回示見壞死組織中有蛻變的胎盤組織清宮術后1周復查B超，子宮雙附件未見明顯異常栓塞術后3 d血絨毛膜促性腺激素(HCG)為5280 U/L，術后9d血HCG為198U/L，術后1個月降至正常，未出現雙下肢疼痛發熱、腹痛等栓塞后的并發癥。

討 論

近年來，由于流產及剖宮產率的不斷上升，胎盤植入的發病率也有明顯上升趨勢胎盤植入若處理不當，可發生產后子宮大出血穿孔、DIC甚至失血性休克死亡等［1］。過去對植入范圍廣、出血多或在保守性手術無效等情況，行次全子宮切除或全子宮切除術，這對年輕產婦及有生育要求的患者導致較嚴重的生理和心理上的創傷。動脈栓塞術在1979年首次成功治療產后出血的患者，具有操作簡便、效果好、創傷小等特點，大量應用于產后大出血，保留了子宮，搶救了患者的生命。

近年來，UAE應用于產后出血、宮頸妊娠等治療，取得肯定的效果［2］。UAE是目前用于治療胎盤植入的新方法，采用明膠海綿顆粒進行子宮動脈栓塞可使胎盤局部血流減少，從而能有效控制了患者產后出血，從而有效地降低子宮血管動脈血壓和血流量，有利于子宮創面有效恢復，給胎盤組織壞死脫落創造了條件。對于中晚期陰道分娩的胎盤植入者，介入治療是一種安全有效的新途徑植入淺的病灶可以考慮在栓塞24h以后予以清除，植入深的病灶可不予清除，術后應用MTX米非司酮以及殺胚中藥等治療。MTX為抗代謝類化療藥，米非司酮有很強的抗孕激素活性，二者聯合使用有協同作用，可使植入殘留的胎盤逐漸縮小吸收或自行剝離排出［3］。經UAE治療后，無陰道大量出血，血HCG水平降至正常，復查 B超提示宮腔內異常回聲消失為有效［4］。本組2例患者均用UAE加用藥物治療，療效較好，保留了子宮。根據經驗，急性大出血的胎盤植入患者出血量較多，抵抗力低下，胎盤植入于宮腔內，極易招致病原菌的入侵，術中、術后選用廣譜抗生素預防感染。由此表明，UAE是治療胎盤植入的新方法之一，避免了開腹手術，止血迅速，并發癥少，更重要的是保留患者的生育功能，維持女性的內分泌水平。由于病例數少，需要更多的病例深入的探討，以評價臨床效果。

1 Seiji S，Atsuo I，Toyohiro O，et al.Placenta previa in-creta percreta in Japan;A retrospective study of ultra-sound findings，management and clinical course.J obstet Gynaecol Res.2007.(33):606-611.

2 Shadi Y，Ferenc CP，Army MW，et a1.Repeat uterine ar-tery embolization:indications and technical findings.J Vasc Interv Radiol.2006.(12):1924-1929.

3 林福煌，李斯銳，吳寧.急診介入栓塞止血在婦產科出血性疾病中的應用［J］.中國誤診學雜志，2006，6(5):909-910.

4 張超，劉欣燕，范光升，等.中晚期妊娠胎盤植入患者的臨床分析［J］.中華婦產科雜志，2008，43(7):506-509.