指端損傷的治療

毛仁群 王利

指端損傷是指手指遠側橫紋和遠指間關節（包括遠指間關節）以遠的任何軟組織、甲、甲床、以及遠節指骨的損傷。發病率較高，治療不當會導致患指長期的疼痛、痛覺敏感、感覺遲鈍、軟組織攣縮、手指短縮、指甲畸形，受累關節僵硬和手指的抓握力降低等后遺癥。如何對其進行治療，直接關系到后期手指外觀、感覺及功能的恢復情況。本綜述目的是闡述和探討指端損傷的、解剖、損傷評估和指端損傷治療方法等內容。

1 解剖與生理

手指指端主要由三種結構組成：指腹、指甲和甲床、末節指骨。

指腹及皮下組織的結構與手掌其他部位不同，指腹是一個沒有間隙的密實組織，表皮下是厚且致密的纖維層，皮膚表面有大量細小的皮紋，皮下組織中有許多纖維帶，將致密的纖維層牢固地固定在遠節指骨的骨膜之上，使指腹皮膚移動性較小，以利于手指的握、抓、持、捏等功能，其真皮層含有豐富的游離神經末梢和感覺小體，感覺靈敏。

指甲：由扁平的角化鱗狀上皮細胞組成；其生長由甲床根部較厚的生發基質產生，其余甲床屬于不育基質，為指甲的牢固附著提供了一層附屬物。指甲作為一種防護板，使指端在抓握東西時更牢靠，感覺更敏銳。指甲的正常生理生長速度是0.1mm/天，大約為腳趾甲生長速度的2～3倍。

甲周組織：有甲上皮：附著在指甲近側邊緣的皺襞。甲周皮：甲兩側的皺襞。甲下皮：指甲游離的遠端下肥厚的表皮。

末節指骨：手指最遠端骨性結構，通過遠之間關節相連，對指端的拿、捏、抓等靈活活動起著重要作用。伸指肌腱止點及深屈肌腱止點分別附著于其掌側和背側基底部，故指端損傷時往往造成肌腱的斷裂，形成錘狀指或Jersey指。

2 指端損傷分型

目前，指端損傷主要分為：Evans和Allen兩種分型:

2.1 Evans在2000年根據指端的三個組成部分：指腹(P)、指甲（N）和骨骼（B），提出了指端損傷PNB分類方法[1]。此分類顯示了每一類中的亞類，優點在于能精確地描述指端的損傷情況，并能對每種損傷的恰當急診治療有很好的指導作用[1]，但這種分類方法仍存在較多爭議，評分過于復雜多樣。

2.2 Allen[2]提出通過描述指端損傷平面來進行分類，分為4型：Ⅰ型遠節指端的損傷，不影響甲床和指骨;Ⅱ型損傷累及甲床邊緣;Ⅲ型損傷涉及整個甲床;Ⅳ型損傷累及遠節指骨水平,接近遠節指間關節。這種分類方法臨床上運用較為廣泛，不足之處在這種分類不適用于斜行斷面的指端損傷。

3 指端損傷的治療

3.1 一般治療 病人在受傷后，首先需進行止痛、止血、簡單清創、包扎、破傷風免疫和抗生素肌注等，必要時需一期縫合和夾板固定。一期傷口徹底清創可大幅度降低傷口感染的發生率。單純指端皮膚裂傷時需要一期間斷縫合傷口，7～10天后拆線。末節指骨骨折時需夾板固定，促進傷口及骨折愈合。

3.2 指端缺損 指端缺損的處理方法有很多，治療原則包括：(1)盡量保留傷指長度;(2)盡可能恢復到良好的感覺;(3)早期功能鍛煉，避免關節僵硬;(4)注重外觀。

在建筑施工和設計中，基礎設計和施工至關重要，因此，需要對基礎進行合理的設計，并不斷進行優化。在基礎設計過程中，要根據施工現場的地質條件和環境選擇樁基類型，確定樁基的截面尺寸和配筋率，并確定樁基的布置間距，在滿足結構性能和工程需要前提下，減少成本，滿足工程的經濟效益。

小面積（小于1cm）、清潔、表淺且無骨外露的指端皮膚缺損，可保守治療，用凡士林紗布或其他不粘的敷料包扎創面，3～6周可完成疤痕愈合[3]。

指端皮膚軟組織缺損大或伴有甲床缺失和末節指骨外露時需手術治療，修復方法包括以下幾種：

3.2.1 殘端修整術 殘端修整術是指把部分裸露的末節指骨咬除后短縮后直接縫合，適用于對外觀與功能要求不高的中老年人和體力勞動者,尤其是無名指、小指。短縮直接縫合時要注意:不要過分追求保留傷指的長度而張力過大縫合,以免傷指殘端縫合處皮膚壞死，同時還要注重手指的外形。

3.2.2 游離植皮術 主要應用于末節指腹單純皮膚缺損,無肌腱及骨外露者。就近取質量接近指端的全厚游離皮片移植覆蓋缺損的指端,并打包加壓以提高移植成活率。無需短縮指骨,損傷小,使手指功能達到最大限度的保留，但有不耐磨、不耐寒、感覺障礙、供區損傷及疤痕等不足[4]。

3.2.3 局部推進皮瓣 V-Y局部推進皮瓣: Tranquilli－Lealli在1935年和Atasoy在1970年先后提出掌側V-Y推進皮瓣修復指端缺損，應用廣泛，意義深遠。目前掌側V-Y皮瓣仍應用廣泛,尤其適于保留有較多掌側組織的橫行或背側斜損傷[5]。無需植皮及二次手術斷蒂，手術簡單，術后并發癥少，指端感覺良好，但缺點在于推進距離＜1.0cm，修復面積有限。

近年來，許多學者對V-Y推進皮瓣進行改良，王志斌等[6]以V-Y雙推進皮瓣修復指端缺損；張圣兵等[7]術中切口兩側銳性游離則同時切斷了皮瓣上方相關皮系韌帶和纖維隔對皮瓣的牽制，使其在垂直方向的活動度和推進距離進一步增加。

3.2.4 鄰指皮瓣 鄰指皮瓣：早在1950年Gurdin使用相鄰手指背側皮膚形成皮瓣, 修復患者指腹缺損, 供區游離皮片移植修復。但此方法需常規切斷指背神經, 使皮瓣無法恢復良好的感覺。1975年Berger等提出了帶指背神經的鄰指皮瓣，將皮瓣內指神經背支與指固有神經殘端縫合，可恢復一定的感覺功能。近年來，眾多國內學者對鄰指皮瓣也進行了相關改良，王春書等[8]以吻合神經的中指近節橈側逆行鄰指皮瓣修復拇指指端缺損，使后期指端的感覺及兩點辨別能力大大提升。鄰指皮瓣供受區皮膚質地相似，手術操作容易，在臨床上被廣泛應用，但需二期斷蒂，治療周期延長，且需將供受區手指強制固定3周，不適合多指損傷的修復。

近年來，指動脈順行島狀皮瓣逐漸用于修復指端或指腹缺損[11-12]。與指動脈逆行島狀皮瓣相比，優點有：①手術切開范圍小；②手術操作簡便；③皮瓣血供完全依靠指動、靜脈主干，血供好；④皮瓣包含指固有神經，無需感覺重建。缺點為：手指側方正中切口可能出現線性瘢痕攣縮影響關節功能。

3.2.6 筋膜皮瓣 筋膜皮瓣在當今是一較熱門的概念，主要有:(1)指背筋膜蒂皮瓣：應用為手指遠端皮膚缺損，其不損傷手指主要血管和神經；手術操作簡單，一次完成，不吻合血管，手術風險小，能獲得良好的外形和感覺功能，不影響鄰近手指，兩指或多指同時受傷的患者優勢更明顯[13]。(2)指動脈筋膜皮瓣：劉金波等[14]以一側指固有動脈筋膜為蒂形成逆血流的島狀皮瓣修復指端缺損，皮瓣與缺損組織結構相同,皮色相同,供區隱蔽，血供可靠,手術一次性完成,無需二次斷蒂,外形好。

3.2.7 吻合神經血管的趾腹皮瓣及足拇甲瓣 主要用于示指和拇指的指端缺損，早在1980年Foucher等首次選用足拇趾腹皮瓣移植修復手拇指指腹缺損獲得成功。1980年Morrison等開始提出帶趾甲足拇甲瓣法，后對其又進行了改進[15]，我國的程國良等[16]首先報道拇趾趾腹皮瓣移植采用吻合趾-指動靜脈重建血液循環獲得成功，隨后又有眾多學者潘勇衛等[17]做了相關改進，取得了良好的效果，但此治療方法較復雜、手術操作難度大，需犧牲足趾，臨床應用受到一定制約。近年來，眾多學者在此基礎上不斷對拇甲瓣的術式進行改進，取得了較好的療效，使傷指甲再生、外觀、功能得到最大限度的恢復。

3.3 指甲和甲床的損傷

3.3.1 甲下血腫 指端的壓砸傷常導致甲下血腫，首先應行傷指X線平片檢查是否有末節指骨骨折。如無末節指骨骨折，甲板未與甲皺襞分離，不論血腫大小如何，都可以保守治療[18]，采用鉆孔療法，可方便快捷地減輕患者的疼痛。但如合并末節指骨骨折，應拔除指甲板，予以清創并修復甲床，依骨折的具體情況，復位并予以固定。

3.3.2 單純指甲和甲床損傷 單純甲床裂傷，可用6/0的可吸收縫線修復；累及甲床生發基質裂傷時，則需要更細致的修復。拔除的甲板需原位縫回甲床，或用人造指甲或薄塑料片縫回甲床起到夾板的作用，隔離甲床生發基質,防止甲床與甲皺襞的粘連,并有引導新甲長出的作用。

3.3.3 甲床缺損 甲床部分或全部損傷缺損，應進行甲床的修復和重建，包括甲床擴大、甲床移植等。2003年王利等[19]通過對手指的解剖發現，國人甲上皺襞內的甲根長度平均占指甲長度的22%。因此，可行甲床擴大術使甲床擴大3～5mm。緊接著王利等[20]采用切除甲皺襞和矩形推進皮瓣兩種方法行甲床擴大術修復45例指甲床缺損，取得了良好的效果。應用王利和Adani等[21]介紹的方法延長指甲,手術操作快,方法簡單、值得推廣。王海東等[22]用甲床回植的治療方法急診修復甲床缺損，效果顯著。

3.4 末節指骨骨折 末節指骨遠端粗隆的粉碎性骨折通常無需內固定，但應給予患者適當的止痛及4周的夾板外固定。如果合并有甲床和指腹的撕裂傷，則需要對傷口進行徹底的清創、消毒，并細致修復損傷的甲床和指腹皮膚；不穩定或明顯移位的末節指骨骨折則應手術治療。

3.5 錘狀指 伸指肌腱在末節指骨背側的部分由兩側束匯集而成,為伸肌腱Ⅰ區, 此區域的指伸肌腱斷裂導致末節手指不能伸直,呈現屈曲畸形,稱為錘狀指[23]。

大多數錘狀指可以采用Mick’s夾板固定，將遠指間關節固定于過伸位，固定6～8周。例如王真[24]利用自制“T”形指托治療錘狀指，具有結構簡單、取材容易、成本低廉、不影響其他手指活動等優點。而保守治療失敗的開放性錘狀指損傷、末節指骨基底部骨折累及遠指間關節面1/3以上、或伸指肌腱止點斷裂伴遠指間關節半脫位等情況，則需手術治療。無論非手術或手術治療均應以恢復骨的連續性和關節面的平整性，保證伸肌腱力臂恢復原有長度，恢復屈伸平衡為目的。

3.6 Jersey手指 Jersey手指與錘狀指發病機理相反，指遠指間關節屈曲時受到強大的反作用力，造成屈指肌腱止點處斷裂，常合并末節指骨基底部撕脫性骨折，手指末節屈曲不能。環指發生jersey損傷的幾率較高，達75%。指深屈肌腱均有不同程度的回縮，甚至回縮至手掌。Jersey指必須手術治療，包括骨折的固定、肌腱的一期修復、陳舊性損傷的肌腱移植等，如不及時手術治療，屈指深肌腱如果回縮嚴重或陳舊性損傷，后期的功能恢復不佳，預后不良。

4 結論

總之，指端損傷發病率高，且組織結構復雜、精細，在我們處理這類損傷時要充分全面地考慮手指的功能、外觀等因素，使患者后期功能及外觀盡可能達到最好。

[1]Evans DM, Bernardis C. A new classification for fingertip injuries[J].J Hand Surg Br, 2000,25(1):58-60.

[2]Allen MJ. Conservative management of finger tip injuries in adults[J].Hand, 1980,12(3):257-65.

[3]Gellman H. Fingertip-nail bed injuries in children: current concepts and controversies oftreatment[J].J Craniofac Surg, 2009,20(4):1033-5.

[4]陸忠輝, 童松林.全厚皮片植皮修復指端缺損26例體會[J]. 臨床骨科雜志, 2008,11(05):484.

[5]Thoma A, Vartija LK. Making the V-Y advancement flap safer in fingertip amputations[J].Can J Plast Surg, 2010,18(4):e47-9.

[6]王志斌, 萬水根. V-Y雙推進皮瓣修復指端缺損25例體會[J].長治醫學院學報, 2010,24(04):277-278.

[7]張圣兵,張沿州,胡牮,等.改良掌側V-Y推進皮瓣治療指端缺損21例療效觀察[J].臨床和實驗醫學雜志, 2011,10(24):1939-1940.

[8]王春書,王愛國,陳約東,等.吻合神經的中指近節橈側逆行鄰指皮瓣修復拇指遠端皮膚缺損[J].臨床骨科雜志,2010,13(05):579-580.

[9]朱勝軍,林澗,王相,等.不同術式的指動脈逆行島狀皮瓣修復指腹缺損[J].現代中西醫結合雜志, 2008,17(02):241-242.

[10]Yazar M, Aydin A, Kurt YS, et al. Sensory recovery of the reverse homodigital island flap in fingertipreconstruction: a review of 66 cases[J]. Acta Orthop Traumatol Turc, 2010,44(5):345-51.

[11]楊濤,王利,陳傳煌,等. 指動脈順行島狀皮瓣修復手指末節皮膚軟組織缺損[J].中國修復重建外科雜志, 2011,25(07):894-895.

[12]周禮榮,王偉,李峻,等. 同指順行島狀皮瓣移位修復指腹缺損[J].中國修復重建外科雜志,2006,20(07):725-727.

[13]張永青,馬象武,楊志全.手指逆行指背筋膜皮瓣修復同指末端皮膚缺損[J].中國現代藥物應用,2010,4(21):58-59.

[14]劉金波,辛學. 指動脈筋膜皮瓣修復指端缺損[J].中國現代藥物應用, 2011,4(06):95.

[15]MorrisonWA OBBM,Mcleod AM. Experiencewith thumb reconstruction[J]. JHand Surg(Br), 1984,9(3):223-233.

[16]程國良,方光榮,侯書健,等.拇手指部分缺損的修飾性修復與重建[J].中華醫學雜志,2005,85(38):2667-2673.

[17]潘勇衛,田光磊,王澍寰,等.改良游離甲皮瓣移植再造拇指[J].中華手外科雜志, 2005,21(02):79-82.

[18]Roser SE, Gellman H. Comparison of nail bed repair versus nail trephination for subungual hematomas inchildren[J].J Hand Surg Am,1999,24(6):1166-70.

[19]王利,楊濤,李文慶,等.指甲擴大術的解剖學研究及臨床應用[J].中華手外科雜志, 2003,19(4):240-242.

[20]王利,楊濤,李文慶,等.甲床擴大術的臨床分析[J].中華手外科雜志, 2004,20(3):160-161.

[21]Adani R, Marcoccio I, Tarallo L. Nail lengthening and fingertip amputations[J]. Plast Reconstr Surg, 2003,112(5):1287-94.

[22]王海東,王曉永,張鵬,等.急診修復28例甲床缺損[J].實用手外科雜志, 2005,19(3):173-174.

[23]顧玉東.手外科學[M].上海:上海科技出版社,2002:492-496.

[24]王真.自制“T”形指托治療錘狀指[J].骨與關節損傷雜志,2004(12):853.