連枷胸救治的進展與爭議

王東

創傷性連枷胸是外科急危重癥的一種，由于損傷部位在胸前，而且多損傷較重，也常合并有多器官損傷，導致連枷胸患者的死亡率居高不下，有文獻指出死亡率在10%～36%之間，甚至更高。筆者通過對我院近年來所收治的此類患者的臨床資料進行分析，來對此類病癥的救治和爭議做出了討論，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 摘取我院自2005～2010年收治的34例連枷胸患者臨床資料作為研究對象，本組患者男性21例，女性13例，年齡在21～64歲之間，平均年齡（39±4.9）歲。致傷原因較多，包括交通事故損傷22例，鈍器擊打致傷4例，高處跌落致傷3例，擠壓傷3例，建筑工地雜物砸傷2例。患者主要表現為胸痛、胸悶、呼吸困難、胸壁活動軟化等，單側連枷胸26例，雙側連枷胸8例。合并肺損傷19例，胸骨骨折4例，心臟損傷11例，血氣胸6例，膈肌破裂4例，顱腦損傷5例，腹部損傷9例。

1.2 診斷與治療 由于患者入院時病情較重，在簡單查體之后立刻行X光片、CT等影像學檢查，待診斷確立則立刻進行救治。由于連枷胸多合并多種臟器損傷，病情較為嚴重也較為復雜，搶救的時機十分重要。在治療上給予患者鎮痛、營養供給，并及時建立通暢的呼吸道，及時進行呼吸道分泌物清理，必要時切開氣管，同時進行抗生素的應用，對以及感染患者迅速進行藥敏試驗，對癥選取抗生素。建立監護，密切關注患者的生命體征，對休克患者進行抗休克治療。根據患者情況進行對癥處理：20例患者行肋骨外固定，14例患者行開胸手術，用記憶合金環抱式肋骨接骨板進行手術肋骨內固定，術后記憶合金不取出。

2 結果

本組患者共治愈29例，占總數的85.29%，行手術內固定患者14例，平均住院時間(12.4±2.9)d；行外固定患者20例，平均住院時間(22.9±4.6)d，見附表。以上患者均恢復良好，無嚴重并發癥出現。5例死亡患者中3例因未能及時在第一時間送我院進行救治，導致錯過救治時機死亡，2例則因經濟條件未行手術內固定而選擇了外固定，后因嚴重腦挫傷死亡。

表1 兩組患者平均住院時間比較

3 討論

連枷胸又被稱為浮動胸壁，是由于胸前由于鈍性損傷引起的肋骨骨折后，大片胸壁軟化引起的胸廓變形，狀似打場農具“連枷”而得名。連枷胸患者的胸壁的完整性遭到嚴重損壞，同時由于多根肋骨受損導致胸骨出現浮動，對于呼吸和循環系統都存在相當大的干擾，而且連枷胸通常合并有多種臟器損傷，在治療上相對困難。

一般在臨床救治上，首先要幫助患者建立呼吸通道[1]，減少呼吸、循環系統紊亂給患者帶來的壓力，因此，除了抗休克、抗感染治療以外，呼吸機的應用和根據患者情況及時實施氣管切開對于治療有著積極的意義。在治療方面，胸壁的固定有著治療反復呼吸的作用，胸壁的不穩定也是呼吸和循環系統受到阻礙的主要原因。常見的治療方法有胸壁加壓、低張彈力胸帶包扎、胸骨外部牽引、手術行金屬內固定等，這幾種方法各有優劣，應當根據患者自身的狀況進行選取。胸壁加壓由于限制了肺擴張，對于患者的呼吸壓力較大，而且在后期遺留的胸壁畸形對于患者造成的心理壓力很大；胸骨外牽引是保守治療的主要手段之一，具有創傷小、易操作、適用范圍廣等特點，但是此種方法要求患者必須絕對臥床，不能參與體力活動等，對于老年患者而言，此種方法引起褥瘡的可能性較大，而且也減緩了肺功能恢復的速度；手術內固定則是利用記憶合金，在開胸手術中進行金屬置入，進行胸骨的輔助還原。此種方法能夠有效的降低患者的死亡率，且克服了胸壁發生畸形等并發癥的影響，在治療方面處于一種較為領先的位置。但是Nirula等人指出[2]，金屬內固定由于并不再進行取出，所以金屬架有可能壓迫肋間神經及血管而造成患者出現頑固性肋間神經痛。這一點在隨訪中尚未發現，仍需進一步研究證明。

對于治療方法的選擇，仍存在有許多爭議，而爭議較多集中在選擇手術內固定的具體指證上[3]。筆者認為，連枷胸患者出現明顯的通氣障礙，且經過簡單的體外救治無效，即為行手術內固定的最主要指證。此外，如果肋骨骨折部分傷及肺部，甚至直接導致斷骨嵌入肺部，則即使胸廓浮動不明顯也應當行開胸手術治療[4]。同時，在進行開胸手術時，不應隨意擴大內固定肋骨數目，也不能隨意進行胸壁剝離，應當牢記手術的目的是為了增強胸壁的適應性。

綜上所述，由于連枷胸多合并有多種臟器損傷，且體征及影像學表現明顯，在診斷方面并無太多困難，而在臨床救治方面，應當根據患者的自身情況選擇恰當的治療方法。對于一些突發情況，應當隨機應變，一切治療目的都以保存患者的生命為第一要務，不拘泥于診斷的限制，及時抓住第一搶救時機是挽救和保存患者生命的重要因素。

[1]王如文，趙云平.創傷性連枷胸合并肺挫傷的幾個問題[J].創傷外科雜志，2009，11(3):193-195.

[2]蒲虹，黃曉波，叢偉.創傷性連枷胸48例臨床治療分析[J].實用醫學臨床雜志，2010，33(1):14-22.

[3]高勁謀.胸部創傷診治中幾個重要問題[J].中華創傷雜志，2004，20(5):257-258.

[4]王劍，奚華堂，臧曉祥.創傷性連枷胸62例救治分析[J].當代醫學，2007(4):20-21.