腰骶段脊柱結核的前后路聯合手術治療觀察

趙振東

脊柱結核是由于椎體病變產生循環障礙和結合感染導致的有骨質破壞及壞死、干酪改變形成膿腫，繼而椎體因為不能承重和病變而發生塌陷，最終使脊柱形成彎度的結核。脊柱結核約占骨關節結核總數的75%左右，原以兒童、青少年群體等發生最多，近年出現了青壯年為高發群體的狀況[1]。隨著脊柱結核的發病率越來越高，找到行之有效的治療方法，已稱為醫學界的一個重要課題。我們采用前后路聯合手術的治療方式，取得了良好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年8月～2010年8月在我院行前后路術32例患者為觀察組，行單純后路手術28例為對照組，以上患者均確診為腰骶段脊柱結核，并且排除有其他重大疾病者。觀察組患者年齡25～66歲，中位年齡43.5歲；病程3～18個月，平均8個月；對照組患者年齡23～62歲，中位年齡44.1歲；病程4～20個月，平均8個月；兩組年齡、性別、病程等各方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 患者均通過常規的胸片排除粟粒性肺結核；至少通過2周抗結核藥物化療，或采用HRSE聯合化療；定期檢查肝腎，每周查1次查ESR，ESR下降趨勢并且結核中毒癥狀改善的患者即可進行手術治療；同時加強營養改善低蛋白血癥[2]。

1.2.2 手術適應證 下腰嚴重疼痛或伴有下肢放射性疼痛，影像學可見受累椎體遭到嚴重破壞，腰骶不穩或有死骨，壞死組織壓迫神經，一側或雙側出現巨大膿腫，手術前聯合抗結核治療至少2周。本研究所有患者均符合以上癥狀。

1.2.3 手術治療方法 觀察組患者進行前后路聯合手術，氣管內插管進行全身麻醉，從后路進入用螺釘固定椎弓根，植骨在融合結合前路徹底清除病灶，融合植骨。具體操作如下：先俯臥位，用螺釘撐開、固定后路椎弓根，令碎屑狀自體植骨融合；繼而更改為側俯位，重新消毒，做倒“八”切口，經腹膜后側與外側入路，結扎椎前段血管，進而顯露出病灶，吸光膿液，徹底清除肉芽、死骨、干酪物質和壞死組織，對有馬尾或神經受壓者，進行椎管內減壓處理。最后用骨刀切除病變椎體和終板，直到正常松質骨，作植骨床，撐開植骨，于病灶內放入異煙肼0.1g和鏈霉素1g，結束后放置負壓引流。

觀察組患者進行淡出后路手術，直接經后方椎管處病灶清除，椎弓根用螺釘固定，自體植骨融合。具體操作如下：根據左右側的破壞程度，選擇入路點，切開L1或L5的椎板和黃韌帶，撐開硬膜囊和神經根，繼而切開膿腫，徹底清除病灶，用碎屑狀自體植骨和明膠海綿來填塞。放置負壓引流。

1.3 術后處理 術后第2天，拔出引流管，術后10～12d，為傷口拆線。繼續進行為期9～15個月的抗結核治療，按時復查肝功能及血常規，每3個月復查1次X線片。術后患者需要臥床3個月，6個月內佩戴腰圍保護。1年以內患者不能從事體力勞動，如有鏈霉素過敏，應立即停藥。

1.4 觀察指標 觀察比較兩組患者手術時間、術中出血量及術后恢復情況。

1.5 統計學方法 本組數據采用SPSS13.0統計學軟件進行處理，計量資料以±s表示，組間進行t檢驗與x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術各項指標 觀察組術后融合數和融合率明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），但前后路聯合手術時間較觀察組略長，出血量略高于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.01）。兩組患者手術各項指標比較見表1。

2.2 術后并發癥 觀察組術后發生感染1例，并發癥發生率為3.1%；對照組術后發生感染1例，并發癥發生率為3.6%。兩組比較差異無統計學意義。

表1 觀察組與對照組手術各項指標比較（±s）

表1 觀察組與對照組手術各項指標比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.01

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 融合時間（d） 融合率[例（%）]觀察組（n=32） 230±28 460±31a 180±13.6a 32（95.5）a對照組（n=28） 180±23a 430±29 180±15.2 22（88.6）

3 討論

作為腰椎前凸和骶椎后凸的交界處，腰骶段前方的解剖結構相當復雜，既有大血管和神經叢，又有輸尿管、靜脈叢，很難牽引開，致使手術視野有限，不便于進行繁瑣的手術操作[3]。前后路聯合手術正是基于腰骶段的解剖和生物力學以及患者自身的臨床特點，一方面從前路徹底清除病灶，融合前柱，同時后路手術進行正常解剖入路，通過前后路聯合手術實現了腰骶段環形融合，有效矯正后凸畸形。本次研究結果顯示，觀察組術后融合數和融合率明顯優于對照組，前后路聯合手術時間較觀察組略長，出血量略高于觀察組，與相關文獻報道結果基本一致。

盡管前后路聯合手術時間略長，術中出血也相對較多，但只要有符合腰骶段解剖特點的前路內固定器械，則可大大減少手術的時間，已有學者進行了可貴的探索。因此前后路聯合手術對于腰骶段脊柱結核的治療是有臨床價值，值得推廣的。

[1]戴湘波.前后路聯合手術治療腰骶段脊柱結核療效觀察[J].中外醫學研究，2010，6（9）：22-23.

[2]葉飛.手術治療腰骶段脊柱結核的治療體會[J].四川醫學，2010，31（8）：1070-1072.

[3]陳軍.前后路聯合手術治療腰骶段脊柱結核的效果分析[J].寧夏醫學雜志，2009，31（3）：227-228.