多點執業對雙向轉診制的影響及分析

林小慧,馮澤永

(重慶醫科大學管理學院 400016)

多點執業對雙向轉診制的影響及分析

林小慧,馮澤永△

(重慶醫科大學管理學院 400016)

多點執業的進行為雙向轉診制的有利實施提供了可能?開展多點執業對雙向轉診部分現狀起到一定的緩解作用,緩和了群眾基層看病難?看病貴現狀?多點執業的推行,究竟如何影響雙向轉診制?

1 雙向轉診制與醫師多點執業的概念與意義

1.1 雙向轉診制的概念與意義 雙向轉診制就是根據病情和人群健康的需要而進行的上?下級醫療機構間??？漆t院間或綜合醫院與專科醫院間的轉院診治過程?其中,社區衛生機構與醫院之間的縱向轉診對分級醫療機構功能的發揮和建立“守門人”制度具有重要意義?據世界各地的調查結果統計,所有患者中,只有5%左右的患者需要專科醫生診治,而人群中90%以上的健康問題可以通過訓練有素的全科醫師來解決?社區衛生服務雙向轉診制度,有利于充分發揮社區衛生服務機構的功能和作用,為社區居民提供有效?方便?及時的服務;利于適應人類老齡化?疾病譜和病因譜的改變;有利于降低醫療費用,減輕患者負擔,對解決人民群眾看病難?看病貴的問題具有積極的現實意義?

1.2 醫師多點執業的概念與意義 醫師多點執業是指獲得執業(助理)醫師資格的人員,注冊2個及以上的執業地點,并在上述執業地點按照所注冊的執業類別和執業范圍從事執業活動?多點執業不僅有利于醫生流動,有利于衛生人力資源的合理配置,有利于醫院人事制度改革,而且,對雙向轉診制的建立具有十分積極的意義?

2 衛生人力資源是制約雙向轉診制的主要因素

2.1 基層衛生人力資源質量不高

2.1.1 基層衛生人力資源質量不高導致患者信任度不夠 社區衛生服務處于起步階段?目前國內的社區衛生服務機構前身普遍是由原來的街道或鄉鎮衛生院轉型或整合而成,專業技術人員的業務水平參差不齊?很多患者不選擇社區衛生醫療機構進行轉診,導致轉診率遠遠低于理想值(根據WHO研究結果,社區衛生服務機構向上級醫院上轉率應該界定在20%～30%之間)?一項針對大慶油田社區衛生服務雙向轉診現狀的調查顯示,如果假設社區配備有優秀醫生的話,愿意參與雙向轉診的患者比例迅速提升至65%,而該次調查還顯示67%的患者認為大慶油田社區衛生服務技術人員學歷?職稱水平偏低[1]?衛生部研究資料表明,在保證醫療質量的前提下,三級醫院65%的門診患者和77%的住院患者可分流到社區衛生服務機構?中國目前最高的轉診率為16.03%,最低的轉診率僅為3.66%,下轉率較低,最低為0.225%[2],而導致這一結果的一大原因就是社區衛生醫療機構服務能力?水平得不到群眾的認同?

2.1.2 基層衛生人力資源質量不高,轉診指標難以把握 現有基層醫療衛生機構中,醫生學歷以專科為主,職稱以初級為主?其中,鄉鎮衛生院醫生大部分為中專學歷,占54.2%,具有大專以上學歷的衛生技術人員只有32.7%,社區衛生服務機構大專以上學歷的醫生比例高于中專,分別為中專31.6%,大專38.6%,大專以上21.9%;鄉鎮衛生院初級職稱醫生占77.0%,而社區衛生服務機構醫生中級職稱比例高于鄉鎮衛生院,中級職稱比例為34.0%,初級為56.7%?在基層醫療衛生機構中,護士普遍以中專學歷為主,職稱也以初級職稱居多?鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構中專學歷的護士比例分別為74.4%和67.0%,初級職稱的比例分別為84.9%和75.7%?國內全科醫生相對于國外起步晚,發展慢,多數全科醫生是由?？漆t生轉變而來,并非經過專門的全科醫生培養,而不是真正意義上的名副其實的全科醫生?國外公民健康體系有長足的發展,重要原因在于其有高質量的全科醫生?在英國,要成為一位全科醫生至少需要9年的醫學教育?崗位培訓?

雙向轉診中全科醫生必須發揮健康“守門人”的作用,“守門人”的職責之一就是對雙向轉診的把關?把常見病留在社區,把疑難病轉到上級醫院?但是,由于目前轉診標準不夠明確,具體轉出和轉入指標?轉診途徑?病情隨訪等細則尚未統一,因此,是否應該轉診主要取決于醫生的判斷?就算今后轉診標準明確,能否準確把握標準也取決于醫生的水平?因此,不解決基層醫務人員質量問題,就很難準確把握轉診標準,也很難正確處理轉診問題?

2.2 基層衛生人力資源數量不足 基層醫療衛生機構是基本醫療衛生服務和公共衛生的雙重承載,向居民提供“六位一體”的綜合性?連續性服務,需要以全科醫生為核心的全科團隊服務?但是國內全科醫師培養起步晚,發展慢,數量少?目前,中國只有2.5萬名執業范圍為全科醫學的執業醫師,6萬助理醫師,僅分別占執業?助理醫師總數的1.6%和3.5%,遠低于國際上30%～60% 的平均水平[3]?2008年中國衛生統計數字顯示,在基層醫療衛生機構工作的醫務人員只占醫生總數的24%,人員流向大醫院?因此,基層衛生人力資源現在所現存的數量在短時間內遠遠不能滿足全科醫生作為雙向轉診制“守門人”發展的需要?

3 醫師多點執業對雙向轉診的影響及實施中的困難

3.1 醫師多點執業可以促進雙向轉診

3.1.1 大醫院醫生到基層執業,可以提高基層醫療服務機構的醫療技術水平,有利于雙向轉診 如前所述,基層衛生人力資源質量不高導致患者信任度不夠而且轉診指標難以把握是當前推行雙向轉診的主要障礙?開展醫師多點執業,能讓大醫院的專家到社區醫院或社區衛生服務中心以及鄉鎮衛生院執業,能使這些大醫院的優質人力資源得到充分的利用?通過醫師多點執業,促進了衛生人才的流動,解決了邊遠地區?中小醫院人力資源短缺的難題,使患者能夠就近享受優質的醫療服務,減輕了基層患者及其家屬醫療費用負擔[4],并且,知名專家在下到基層為市民診療的同時也將技術帶到了基層,從而增加了基層醫生的學習機會,提高了基層醫生的技術水平,促進了基層醫生的醫術提高,無形中提升了基層醫院的現有醫療水平[5]?重慶市黔江區推行社區首席醫生制度,大醫院下派社區首席醫生來到社區,帶來了技術和大醫院的品牌,使患者對社區衛生服務中心的信任感增強,促進了首診[6],證明專家到社區對提高社區服務能力和居民信任度有積極的作用?如果在此基礎上解決好上?下級醫院的利益關系,雙向轉診的效果也一定有所好轉?

3.1.2 提高基層醫療機構人力資源的素質,有利于雙向轉診大醫院醫生到基層執業可以從兩方面提高基層衛生人員的素質,一方面,開展多點執業,大醫院專家能夠親自向基層醫生傳授醫學知識?面對面地進行學術交流,從而提高了基層業務實踐的機會和條件,達到繼續教育和培訓的目的,帶動基層醫療技術水平的提高;另一方面,大醫院醫生的到來可以激發基層醫務人員的積極性,使基層醫務人員有了學習榜樣,增加了學習動力,從而積極提高業務水平以滿足基層衛生服務的需要?隨著基層醫務人員素質的提高,雙向轉診也將逐步開展?

3.1.3 依托于多點執業醫師作為首診制的優質人力資源后盾,更好地把握上轉指標,加大縱向轉診的有利機會 目前中國存在的看病難?看病貴是日益突出嚴峻的問題?一個重要原因是中國“守門人”制度尚未建立,合格的“守門人”還不充足?人們擔心漏診而不敢到基層首診,也不敢去基層進行康復治療?實施醫生多點執業,緩解了基層衛生人力資源質量不高的問題,提高了全科醫生擔當“守門人”的能力,同時也解除了群眾對社區衛生服務質量和醫療水平的擔憂?如果大醫院專家多點執業進入以門診為主的第一線醫療照顧的全科醫療,充當了優質“守門人”的角色,也成為了把握向上級醫院轉診患者關口的“檢測器”?“探測器”,不失為一種有效過渡患者上轉的好法子?

3.2 醫師多點執業實施過程中的困難

3.2.1 多點執業醫師與其他醫院間的多隸屬關系,加大醫生本人承擔責任的風險 多點執業加大了醫生法律風險?法律法規沒有對醫生多點執業進行界定?根據執業醫師法,中國實行的是醫生定點注冊執業?只有經過注冊取得《醫師執業證書》才能成為合法的執業醫師,注冊執業醫師在注冊執業地點以外的地方行醫并不受執業醫師法的保護?《醫師注冊暫行辦法》第二十五條規定“醫師執業地點在兩個以上的管理規定另行制定”,但是與此相配套的相關政策并沒有出臺,醫生若提出多地點執業到主管部門辦理許可申請手續,但主管部門卻沒有相關的法律或規范性文件可以依據,實際操作上缺乏法律的支持和保障?新醫改形式下多點執業也很難與2001年6月出臺的《關于醫師執業注冊中執業范圍的暫行規定》的注冊醫師執業范圍的義診?會診等相提并論或歸于一類,否則,就是超范圍執業?再者,衛生部頒布的《醫師外出會診管理暫行規定》表明,如果醫生擅自在異地執業應該是違法的?由于該規定并沒有允許醫生可以在第二或者第三地點執業,因此,目前在法律上并沒有解決醫生多點執業合法化的問題,潛藏著法律風險?多點執業在基層醫院或社區,可能要承擔資金賠償的風險?醫生在行醫的過程中,發生醫療事故是難免的?當嚴重的醫療事故發生在基層醫院或者醫療服務機構時,這些醫院或者醫療服務機構因其本身資金有限,沒有能力去全額賠償[7],那么誰來承擔賠償責任?新的《侵權責任法》第54條規定,患者在診療活動中受到損害,醫療機構及其醫務人員有過錯的,由醫療機構承擔賠償責任?然而,該法并未對醫師多點執業發生醫療責任事故的民事責任的承擔作出明確規定,這個問題如何解決?

3.2.2 多點執業醫生的趨利行為 根據目前的相關法律規定,如果是醫院委派醫生院外會診,邀請會診的醫療機構應當把會診費用統一支付給會診的醫療機構,會診產生的收入納入單位財務部門統一核算,在一定程度上對醫生收入得到了監管?如果醫生打著多點執業的旗號,進行私下會診,醫院對此部分的收入無從知曉,也成為了醫院監管不了醫生的“自由區”,醫生會利用這種“優勢”,謀取最大化的自身利益,謀取額外的不正當的利益?這樣的情況如何防止?

3.2.3 大醫院人事分配制度的制約,醫師難于從“單位人”轉為“自由人” 醫生是醫院在計劃經濟體制下形成的“單位人”,大多數醫生都是“從一而終”地歸屬一個醫院,并不是市場經濟體制下的“社會人”?“自由職業者”?在醫院人事分配制度下,醫師自身的人力資本產權全部由行政機關代為處置,為其所在醫院所有,并不完全為醫師本人享有和自由轉讓支配,從而制約了醫生在醫療領域里執業的流動性,進一步使得醫生醫療服務價格不能體現市場經濟的真實價格,成為自我行醫配置的“自由人”?這個問題也將影響多點執業的開展?

4 對策建議

4.1 多點執業制度:明確醫院與醫師間的權利義務關系 醫生多點執業必須通過協議的形式來確定雙方的權利義務關系,法律必須規定在協議中要明確雙方的法律關系和法律責任的承擔方式?明確原執業單位?醫生?第二執業機構甚至是第三執業機構以上以及醫生本人的責任?權利和義務,明確各方的法律關系,以使各方的職責?權利和責任明確化?在此基礎上,積極引導大醫院醫生到基層執業,以促進雙向轉診的開展?

4.2 醫院人事分配制度:明確醫師定位,讓醫師成為市場經濟體制下的“社會人” 隨著醫改的不斷推進,醫院與醫生的關系已經不再是以前的一對一的形式,現在是重新定格醫生的社會地位的時候了?隨著醫院人事分配制度的不斷深化,醫生自身的人力資本權利將逐步釋放,解放醫生,讓他們脫離被醫院編制的終生隸屬關系,回歸市場,實現市場條件下的自我價值,獲得社會體現和回報,還醫生自由之身?鼓勵多點執業,就必須打破常規,解除束縛醫護人員自由執業的諸多條條框框,從體制上將醫生“單位人”變成“社會人”,加快醫生成為市場經濟體制下的“社會人”,重新重視起醫生醫療服務的地位,充分發揮醫療服務在醫療主體中的核心價值?大醫院醫生成為自由的社會人之后,才能大膽地到基層執業,也才沒有阻止上下轉診的動機,使雙向轉診暢通無阻?

[1] 昂揚.雙向轉診及其實現機制[D].蘇州:蘇州大學,2010.

[2] 程才,唐圣春,劉高伍,等.雙向轉診的轉診水平研究[J].醫學與社會,2008,21(3):22-23,27.

[3] 肖純怡,程曉明.全科醫生隊伍建設與全科醫學教育現狀分析[J].中國全科醫學,2003,6(18):642-644.

[4] 鄧婭,鄧世雄.醫師多點執業的研究和探索[J].重慶醫學,2011,40(9):922-923.

[5] 周樂明,馮澤永,曲別拉布,等.社區首席醫生制度及其對雙診制的影響[J].重慶醫學,2011,40(7):715-716.

[6] 張平原.關于醫師多點執業行醫的探討[J].臨床和實驗醫學雜志,2011,10(4):304-305.

[7] 劉超.正確認識和處理醫生兼職[J].南京醫科大學學報,2003,3(1):19-20.

10.3969/j.issn.1671-8348.2012.16.037

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1671-8348(2012)16-1659-03

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