胎兒宮內窘迫行剖宮產術221例臨床分析

劉 芳

(湖北省婦幼保健院產科,武漢 430070)

胎兒宮內窘迫行剖宮產術221例臨床分析

劉 芳

(湖北省婦幼保健院產科,武漢 430070)

目的探討如何預防和早期發現胎兒窘迫,減少新生兒窒息,正確診斷,及時行剖宮產術?方法 將該院以胎兒窘迫為第一手術指征行剖宮產的221例患者進行回顧性分析,以宮口開大情況分為未臨產組?潛伏期組?活躍期組,分析各組胎兒窘迫的相關因素?新生兒Apgar評分情況?結果新生兒窒息率5.43%?胎兒窘迫發生在未臨產組115例(52.04%),潛伏期組54例(24.43%),活躍期組52例(23.53%)?3組診斷符合率分別為77.39%?98.14%?98.08%?221例病例中早產33例,未臨產組30例(90.91%)?結論加強產前?產時胎兒的胎心監護,早期發現胎兒受損跡象,及時進行干預,可以減少新生兒窒息發生率?

胎兒窘迫;窒息,新生兒;剖宮產術;胎心分娩力描記法

胎兒窘迫是產科常見并發癥,嚴重者可遺留神經系統后遺癥或發生胎死宮內[1]?胎兒窘迫是目前國內行剖宮產術的首位原因?作者對本院2011年6月1日至8月31日221例以胎兒窘迫為第一手術指征患者的臨床資料進行回顧性分析,現報道如下?

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月1日至8月31日本院產科住院分娩孕婦2 467例,剖宮產共計1 317例,其中以胎兒窘迫為第一手術指征者221例,占同期分娩總數的8.96%,占剖宮產總數的16.78%?221例以胎兒窘迫為第一手術指征的孕婦平均年齡28.9歲(19～43歲);妊娠29～41周;初產婦206例,經產婦15例;早產33例,雙胎2例?

1.2 方法 將221例孕婦按宮口開大情況分為未臨產組?潛伏期組?活躍期組?孕婦自測胎動,入院后每日采用電子胎心監護儀行胎心監護,一般時間20min,個別延長至40min?如藥物催產,由專人記錄胎心及宮縮情況,行宮縮應激試驗(CST)或催產素激惹試驗(OCT)?胎膜破裂者觀察羊水性狀?在病房待產期間間斷聽診胎心,未足月妊娠?胎膜早破?孕周大于或等于35周的孕婦或足月妊娠?孕周大于或等于40+5周?尚未臨產的孕婦均使用地諾前列酮栓催產?如宮口開大大于或等于2cm轉入產房待產室,≥3cm轉入臨產室一對一導樂陪產,持續胎心監護?Apgar評分參照文獻[2]要求評分?

1.3 胎兒窘迫的診斷標準 參照文獻[2]中的標準:(1)胎心監護無反應持續20～40min,胎動時胎兒心率小于或等于15次/分,持續時間小于或等于15s;(2)在無胎動及宮縮時,胎兒心率大于180次/分或小于120次/分,持續10min以上;(3)基線變異頻率小于5次/分;(4)CST或OCT出現頻繁重度變異減速或晚期減速;(5)羊水胎糞污染;(6)胎動異常,缺氧初期為胎動頻繁,繼而胎動減弱及胎動次數減少(正常情況下,12h胎動數不得少于10次)?

2 結 果

2.1 胎兒窘迫相關因素分析 221例患者中有臍帶因素的62例(28.05%),包括臍帶纏繞1～2周35例,扭轉4例,打結5例,臍帶過細或過短8例,單臍動脈3例,臍帶帆狀附著4例,臍帶纏繞3周以上3例;羊水Ⅲ度污染109例(49.32%),羊水過少6例(2.71%);母體因素的24例(10.86%),包括妊娠期高血壓2例,糖尿病6例,上呼吸道感染?發熱2例,腎炎1例,貧血4例,血小板減少1例,自覺胎動減少8例;胎盤因素8例(3.62%),包括鈣化1例,植入2例,早剝5例;胎兒因素5例(2.26%),包括胎兒生長受限1例,雙胎及三胎各1例,胎兒畸形2例;其他因素7例(3.19%),包括孕前B超提示臍動脈S/D升高2例,產程異常5例?

2.2 胎兒窘迫發生率及診斷符合率 在221例孕婦中胎兒窘迫發生在未臨產組115例(52.04%),潛伏期組54例(24.43%),活躍期組52例(23.53%);三組診斷符合率分別為77.39%?98.14%?98.08%.?

2.3 新生兒結局 221例中早產33例(14.93%),分別在未臨產組30例,潛伏期組3例,活躍期組0例?新生兒出生后2h轉新生兒科共26例(11.76%),其中未臨產組22例,潛伏期組4例,活躍期組0例?新生兒Apgar評分5～7分9例(4.07%),其中未臨產組6例,潛伏期組3例,活躍期組0例;新生兒Apgar評分小于或等于4分3例(1.36%),其中未臨產組3例,潛伏期組及活躍期組0例?新生兒重度窒息3例,其中1例出生后1周內死亡?

3 討 論

3.1 引起胎兒窘迫相關因素 (1)臍帶因素:如臍帶纏繞?過短?過細?過緊?扭轉?脫垂?臍帶帆狀附著?臍帶病變?單臍動脈等?產時急性缺氧多由臍帶因素導致,是較常見的胎兒窘迫原因;(2)胎盤因素:過期妊娠?前置胎盤產前出血?胎盤早剝?妊娠高血壓?糖尿病?胎盤鈣化及梗死?胎盤功能不良?胎盤腫瘤?多胎妊娠?地諾前列酮栓催產宮縮過強?產程延長;(3)母血含氧量不足:孕婦貧血?失血?產前發熱?感染等;(4)胎兒因素如胎兒先天性心臟病?畸形?雙胎輸血綜合征等;(5)羊水糞染可致胎兒窘迫,尤其是重度污染,新生兒窒息概率高,產程中處理要積極,羊水過少合并羊水糞染時,更易發生胎糞吸入綜合征[3]?

3.2 胎兒窘迫的診斷 由于無法接觸宮內胎兒,診斷存在一定困難,目前臨床常用的診斷指標包括產時胎心監護?羊水胎糞污染程度檢測?出生時低Apgar評分[4],診斷應結合多項臨床指標綜合評估?臨產前診斷方法較單一,僅能通過胎心監護及結合B超判斷胎兒窘迫;產后宮口開大,可以行人工破膜或OCT加以評判,且有導樂一對一陪產,持續電子胎心監護使得診斷準確率提高?通過檢查胎兒臍血流S/D值?臍動脈舒張末期血流?胎盤分級情況?羊水情況?胎兒體質量來綜合判定有無宮內缺氧[5]?

本研究中94.57%新生兒Apgar評分正常,新生兒結局良好,說明絕大多數孕婦產前未必真正有胎兒缺氧?但臨床醫師仍需嚴密監護,早期發現胎兒受損跡象,避免不良妊娠結局?電子胎心監護仍然是目前可用的最好的篩查工具,且應用最廣泛?國外學者也有將脈搏血氧測量儀應用于胎兒監護,直接測量胎兒血氧飽和度,同時還有胎兒心電圖,胎兒頭皮血pH值測定等直接檢測方法,來提高胎兒監護結果的準確性?本研究中臨產前早產占早產總數90.90%?由于早產兒比足月兒更易受宮內缺氧的影響,一旦出現胎盤功能不良?胎膜早破?宮縮過強,則更易發生胎兒窘迫?低Apgar評分及新生兒窒息,所以臨產前早產的病例診斷更要結合多項指標綜合分析,避免醫源性早產[6]?

Young等[7]研究了分娩前干預的有效性,發現Apgar評分低的新生兒中,74%存在產時監護處理不足的證據?然而對所有相關醫護人員進行關于胎心監護圖形強制訓練后,該比例下降為9%?2008年美國國立兒童健康與人類發展研究院對于電子胎心監護的定義和判定標準也進行了統一[8]?醫務人員應加強責任心,通過培訓及學習,借鑒國外評判標準,提高胎心監護不良圖形?警告信號及危險信號的識別能力[5],早期發現,正確合理診斷及剖宮產,避免漏診?過度診斷,減少不必要的手術干預?

3.3 處理 對于高危妊娠孕晚期囑孕婦行胎動計數,增加產檢及胎心監護的次數,特別是孕婦合并糖尿病?胎兒生長受限?子癇前期?既往曾有胎兒死亡史或不良孕產史等情況者,每周至少監護兩次,若在監護中發現異常,應進行多種監護方式證實,并持續監護直至正常為止?本研究中有1例主訴胎動減少?胎心監護無反應,及時入院治療,術中見臍帶繞頸5周?對于已臨產的患者,產程中可采取有效的臨床處理方法,力爭早期宮內復蘇,常用方法有:(1)改變患者體位;(2)快速靜脈補液;(3)母親給氧;(4)停用刺激子宮收縮藥物;(5)陰道檢查排除臍帶脫垂或受壓;(6)糾正麻醉引起的母體低血壓;(7)持續胎心監護;(8)如緊急分娩請新生兒科醫師到場參與新生兒復蘇[5]?

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Clinical analysis of 221 cases of cesarean section with the first indictions of fetal distress

(,,, 430070,)

ObjectiveTo discusses how to prevente and detect fetal distress early and to reduce neonatal asphyxia,diagnose correctly and do cesarean section reasonable.Methods221cases with first indications of fetal distress from hubei maternity and child care centers were analysed.According to the cervical dilatation,221cases were divided into 3groups,not birth group,tency group and active group.The fetal distress related factors,the intraoperative cesarean sections and neonatal Apgar scores were analysed.ResultsThe neonatal suffocation rate was 5.43%.Fetal distress happened on 115patients in no birth group(52.04%),54in latency group(24.43%),52in active group(23.53%).Coincidence rates of three groups were 77.39%,98.14%and 98.08%.There were 33cases of premature in 221cases,30cases in no birth group,accounting for 90.91%.ConclusionContinuous monitoring for maternal risk factors and the fetus early signs of damage,timely intervention can reduce the newborn suffocation.

fetal distress;asphyxia neonatorum;cesarean section;cardiotocography

10.3969/j.issn.1671-8348.2012.18.017

A

1671-8348(2012)18-1834-02

2011-10-10

2012-02-19)

?綜 述?