口內入路聯合鼻內鏡在12例顴上頜骨骨折中的臨床應用

梁志成，覃冠鍛，莫 煉

（廣西柳州市中醫院耳鼻咽喉－頭頸外科 545001）

由于顴上頜骨位于顏面部的突出部位，在受到撞擊后，骨與骨之間的骨縫及菲薄的骨區極易發生骨折，骨折后可引起面部的塌陷畸形、張口受限、咬合關系紊亂等。本院對收治的12例顴上頜骨骨折患者采用鼻內鏡經口內前庭溝切口加微型鈦板內固定治療，取得良好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月至2010年10月本院收治的顴上頜骨骨折患者12例，其中男10例，女2例；年齡18～46歲，平均27歲。致傷原因：車禍傷7例，跌傷4例，打擊傷1例。面部畸形者9例，張口受限者7例，眼球內陷伴復視者2例，合并顱腦損傷者2例。

1.2 治療方法 采用德國Stryker 0°及30°鼻內鏡（直徑4.0 mm，配套光源、監視器和錄像系統）；各種型號微型鈦板、鈦釘（西安中邦鈦物材料有限公司）、穿頰器、電鉆、專用拉鉤等。首先于口內前庭溝切口切開黏膜、黏膜下及骨膜，自骨面用剝離器向上充分分離暴露顴骨體，導入0°及30°鼻內鏡，在內鏡直視下繼續分離，剝離開顴骨顴弓連接處的咬肌，充分松解已移位的顴骨體，如上頜骨前壁及梨狀孔邊緣有較明顯的骨折移位時，尚須充分暴露犁狀孔邊緣及骨折斷端，將眶下緣及顴骨體及梨狀孔邊緣復位后，先將咬合關系恢復、頜間臨時結扎后，分別用4孔或6孔微型鈦板彎制與頜骨弧度一致于眶下緣、顴額縫甚至梨狀孔邊緣內固定。在顴骨上方皮膚做長0.5cm左右皮膚輔助小切口，鈍性分離皮下組織形成隧道至骨折表面，電鉆垂直打孔后上螺釘擰緊。如合并有上頜竇前壁和（或）眶底骨折可用復位器將斷端或凹陷骨片頂回原位。最后拆除頜間臨時結扎，沖洗創面放置引流條，縫合切口。

2 結 果

本組12例切口均Ⅰ期愈合，面部皮膚無明顯手術瘢痕，無面癱及涎瘺等并發癥。術后全部病例均獲隨訪3～12個月。X線或CT檢查示骨折愈合良好，面部外形恢復滿意，張口度及咬合關系均恢復正常，達到理想手術效果。

3 討 論

顴上頜骨骨折后導致的面部畸形及功能障礙，嚴重影響患者的生活質量［1］，所以，首選手術治療。

3.1 手術時機 頜面部血運豐富，受傷后局部軟組織腫脹明顯，一般認為1周為宜，最多不超過3周［2］。

3.2 影像學檢查 顴上頜骨骨折在建立良好的咬合關系基礎上，骨折堅強內固定路線沿支柱結構分布有助于準確恢復患者外形和功能［3］。本組病例均在術前參考三維重建CT圖像，依據支柱結構分布情況，設計鈦板固定部位及方向，保證了手術效果。

3.3 骨折部位的復位及固定 臨床上一直在探尋一種既能在直視下進行復位，而且又不用形成較大的創面且能達到理想的解剖復位的手術方法。隨著鼻內鏡技術的日漸成熟，其越來越多的應用于頜面部骨折等多個外科領域［4－5］。它與傳統的手術方式相比有以下優點：（1）診斷與定位準確，顴上頜骨骨折后局部多為粉碎性骨折，斷面多有凹陷畸形，影像學檢查不能完全提供骨折面的性質，而運用鼻內鏡直視下可很好地了解骨折面關系，觀察有無創面出血。（2）創傷小，并發癥少，照明好，術野清晰，頜面部血管豐富、結構復雜，術中術野往往“血肉模糊”，而通過鼻內鏡顯像系統可清楚分辨各組織結構，避免損傷，由于采用口內前庭溝切口，避免了冠狀切口等手術帶來的面神經損傷、涎瘺、部分額紋消失、禿發等并發癥［6－7］。通過鼻內鏡可將術野完全展示在顯示系統上，術者和助手能很好地配合，在清除創面積血同時可進行斷面的復位。同時避免過度牽拉造成的手術副損傷及術后面部腫脹時間延長等并發癥。臨床證明，直視復位途徑優于盲探途徑，而較多局部切開復位方法對骨折暴露不充分，照明不理想。理想的手術入路應該能夠最大限度地暴露骨折斷端并有較好的美學效果［8］。在使用鼻內鏡時最好使用支撐架，托住前臂，防止由于長時間操作造成鏡頭抖動后血跡污染，盡可能減少反復抽出擦洗，保證手術的連續性，進鏡時保持直線方向，可取得較好的手術視野［9］。顴上頜骨骨折由于在咀嚼食物時不是主要受力點，所以無需全斷面對位，只要能將顴牙槽嵴和梨狀孔側緣解剖復位，并通過有效固定重新建立垂直力柱，便可滿足功能、外形和骨折愈合的要求。顴骨上頜骨折至少應三點復位，臨床通常以顴牙槽嵴、顴額縫、眶下緣三處同時對位為標準來判斷顴骨體的解剖復位。在核對顴骨是否到位時，主要應參考顴上頜支柱、然后是眶下緣［10］。顴牙槽嵴是上頜骨主承力軌跡，受力較大，該處固定可以恢復顴上頜骨承力結構，并支撐顴骨，防止下沉、內陷和外翹，此點必須固定，而且此處也是判斷顴骨是否復位到位的主要依據。眶下緣是顴上頜骨水平支柱，受力很小，經解剖對位后比較穩定，可以不固定，但如果顴骨移位有旋轉，則必須固定。在選取鈦板時，最好選中部有一定間距的鈦板，防止裂縫與孔距離過近，造成鉆孔或上鈦釘時骨質爆裂，鈦板松動。另外，在鉆孔時應注意用生理鹽水冷卻，防止局部產熱，損傷骨組織影響骨折愈合。

綜上所述，口內切口聯合鼻內鏡治療顴上頜骨骨折暴露充分，面部外形及功能恢復良好，基本達到了恢復“功能和外形”的雙重標準，是治療顴上頜骨骨折的良好方法。

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