經皮中央縱向穿刺技術在治療6例骶骨轉移性腫瘤中的應用

晏錚劍，鄧忠良，柯珍勇，陳 富，陳 亮

（重慶醫科大學附屬第二醫院骨科 400010）

經皮椎體成形術作為一種創傷小、效果好的治療方法已廣泛用于臨床，在處理由于骨質疏松引起的胸、腰椎壓縮性骨折、椎體轉移腫瘤、椎體血管瘤等疾病時取得了較好的療效[1]。相對于胸腰段脊椎椎體，骶椎具有獨特的解剖結構和空間構型。因此，在處理由于骶椎病變引起的疼痛時，臨床醫生往往缺乏有效的治療方法。隨著經皮椎體成形術技術的不斷成熟和深入，將其應用范圍擴展到骶椎被認為是一條可行的途徑。現將本院在C型臂X線引導下應用經皮中央縱向穿刺技術治療骶骨轉移性腫瘤6例的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月至2011年10月本院在“C”形臂X線引導下應用經皮中央縱向穿刺技術治療骶骨轉移性腫瘤6例，其中，男4例，女2例；平均年齡54歲。臨床癥狀：腰骶部持續性疼痛，以夜間痛明顯，活動后加重。所有患者都有活動受限，大量口服或肌內注射非甾體抗炎藥、類嗎啡或嗎啡類鎮痛藥物。病變部位：S16個椎體，S24個椎體，S31個椎體。所有病例均為轉移性骨腫瘤（肺癌2例，前列腺癌3例，多發性骨髓瘤1例）。適應證：腫瘤骶骨轉移患者，疼痛明顯影響患者生活質量，體質差不能耐受常規骶骨切除手術。禁忌證：有嚴重出血傾向，全身感染或局部感染，有明顯骶神經受壓表現。

1.2 治療方法 在C型臂X線引導下經皮骶椎中央縱向穿刺：患者取俯臥位或側臥位，行正位透視，影像增強器朝頭側偏轉，使投照方向與S1～3背側面垂直。確定骶管裂孔位置并作好標記，逐層皮膚浸潤麻醉直至骨面。經骶裂孔穿刺（通常骶管裂孔處位于S4水平），術中側位透視確定穿刺方向，沿S3椎體向S1椎體做軸向穿刺達靶點，行椎體靜脈造影后，正側位透視監控下灌注骨水泥，完成椎體成型術[2－3]。療效評定：疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），0～3分為輕微疼痛，可以忍受，不影響休息；4～6分為中度疼痛，疼痛影響休息；7～10分為重度疼痛，疼痛難以忍受，影響食欲，影響睡眠。

2 結 果

術后7個月死亡1例，13個月死亡1例。6例11個椎體均順利完成，每椎平均手術時間21.3 min。S1、S2、S3椎體平均注入骨水泥分別為4.2、2.8、2.0 mL，骨水泥外漏1椎（S3），均無神經損害并發癥發生。術后3 d VAS評分[（3.25±0.90）分]較術前[（6.25±1.09）分]明顯下降（P＜0.05）。

3 討 論

骶骨腫瘤包括原發性腫瘤和轉移性腫瘤，也可以由周圍組織的腫瘤侵犯所致[4]。在所有的骨腫瘤中，良性骶骨腫瘤發病率為1.16%，惡性骶骨腫瘤為3.92%[5－6]。骶骨轉移瘤患者一般來說病史短、癥狀重，臨床上很快出現劇烈疼痛、大小便功能異常。由于病灶多位于上位骶椎，容易并發一側下肢肌力減退[7]。轉移瘤患者年齡較原發腫瘤偏大，骨掃描往往會發現同時合并其他部位的骨轉移病灶。因腹腔臟器和骨盆結構的掩蓋重疊，X線平片很難發現骨骼破壞。因此，在確診時，這類腫瘤往往已引起廣泛的破壞，處理十分困難。目前，廣泛切除是大多數骶骨腫瘤首先的治療方法。因其能緩解局部癥狀，延長患者生存期。但由于骶骨毗鄰結構復雜，被大量重要的血管神經所包繞，故廣泛性切除往往伴隨一定的手術死亡率和較高的并發癥發生率[8]。因此，對于身體一般情況較差、預期壽命較短的患者，治療上應以有效鎮痛提高患者生活質量為主[9]。

經皮穿刺骶骨成形術（percutaneous sacroplasty，PSP）是經皮穿刺椎體成型術（percutaneous vertebroplasty，PVP）的一種。從1987年法國人將其應用于臨床以來，該技術獲得了長足的進步。適應證也從開始的治療頸椎血管瘤擴展到治療椎體壓縮性骨折、轉移性腫瘤等領域。將該技術應用于骶骨轉移性腫瘤能有效緩解局部疼痛，提高患者生活質量。其原理：（1）提高局部穩定性。腫瘤侵蝕骨質造成局部微骨折引起疼痛。骨水泥填充病灶區域使得局部力學穩定性增強[10]。（2）高溫滅活作用。骨水泥凝固時釋放熱量，峰值溫度能達到52～93℃[11]。高溫破壞了局部神經末梢并將部分腫瘤組織滅活，完全或部分緩解疼痛[12]。（3）單體的毒性作用。骨水泥中單體具有細胞毒性，注入腫瘤后可以造成腫瘤細胞的死亡，從而減緩腫瘤的增殖速度[13]。

骶椎椎體穿刺與胸、腰椎穿刺不同，正位有腹腔氣體干擾，側位被骨盆所遮擋。既往國內、外報道骶椎成形術通常是在CT引導下通過側方骶髂關節入路穿刺。該入路需要通過的解剖結構較多，穿刺針調整較困難。在骨水泥灌注時因CT無法提供實時監控，增加了骨水泥外漏的風險[14]。同時患者所接受的X線照射劑量也較大。而中央縱向穿刺入路完全走行于骶椎椎體內，在C型臂X線引導下易于實時調整穿刺方向及深度。推注骨水泥時也易于做到實時監控。為了提高穿刺成功率，作者認為應注意以下幾點：（1）術前胃腸道準備。胃腸道的氣體影和胃腸石會嚴重干擾術中骶骨的成像，因此，術前灌腸顯得尤為重要。（2）C型臂X線的使用。因為骶骨向前傾斜，故術中投照時球管應向頭側傾斜，使射線與S1～S3椎體平面垂直。骶孔位于骶椎兩側，穿刺錯誤或骨水泥外漏到該區域都會造成災難性的后果，因此，術中透視時務必清楚顯示雙側骶孔。（3）穿刺點的選擇。穿刺前應先尋找骶骨裂孔的體表標志，確認并行皮膚麻醉后插入穿刺針抵達骨面。行側位透視確認進針點后，方可繼續向前深入。穿刺時應反復正側位透視，通過正位像校正進針方向，當穿刺針抵達S1椎體幾何中心時需停止深入，避免穿破S1椎體上緣。側位像上穿刺針應與S1～S3椎體后壁平行或稍向前下方成角，避免穿破椎管前壁。（4）骨水泥的灌注。側位透視能較好地觀察骨水泥的灌注情況。當S1椎體充填滿意后、一邊后退工作導管、一邊推注骨水泥，至S2椎體幾何中心停止后退，椎體骨水泥直至S2椎體得到良好充盈。骨水泥的推注總量到目前并沒有明確限制，但術中應密切觀察患者各項生命體征，及時詢問患者主觀感受。推注骨水泥前可經靜脈推注地塞米松10 mg，以提高患者的耐受力[15]。如發現患者血壓劇烈波動或自述嚴重不適，應立即停止手術并將患者置于平臥位。

通過中央縱向穿刺入路行骶椎椎體成形術治療骶椎轉移性腫瘤在國、外尚屬首創。該入路較常規橫行及側后方穿刺入路具有安全性更高、操作更簡單等特點。適于對骶骨轉移性腫瘤的穿刺活檢及強化治療。

[1]Li AF，Li KC，Chang FY，et al.Preliminary report of transpedicle body augmenter vertebroplasty in painful vertebral tumors[J].Spine，2006，31（21）：805－812.

[2]Kang SS，Kim HC，Park JH，et al.Three－dimensional Carm computed tomography－guided sacroplasty for the treatment of sacral body fracture[J].Spine，2009，34（8）：309－311.

[3]Masala S，Konda D，Massari F，et al.Sacroplasty and iliac osteoplasty under combined CT and fluoroscopic guidance[J].Spine，2006，31（18）：667－669.

[4]Luther N，Bilsky MH，H?rtl R.Giant cell tumor of the spine[J].Neurosurg Clin N Am，2008，19（1）：49－55.

[5]Sciubba DM，Chi JH，Rhines KD，et al.Chordoma of the spinal column[J].Neurosurg Clin N Am，2008，19（1）：5－15.

[6]郭衛，李大森，唐順，等.骶骨腫瘤的類型和臨床特點[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20（5）：380－384.

[7]Lin PP，Guzel VB，Moura MF，et al.Long－term follow－up of patients with giant cell tumor of the sacrum treated with selective arterial embolization[J].Cancer，2002，95（6）：1317－1325.

[8]李守強，徐微塵，李妹，等.術前動脈栓塞在骶骨腫瘤治療中的價值[J].中國矯形外科雜志，2004，12（13）：17－19.

[9]Wuisman P，Lieshout O，Sugihara S，et al.Total sacrectomy and reconstruction[J].Clin Orthop，2000（381）：192－203.

[10]McGraw J，Lippert J，Minkus K，et al.Prospective evaluation of pain relief in 100 patients undergoing percutaneous vertebroplasty：results and follow up[J].J Vasc Interv Radiol，2002，13（9 Pt 1）：883－886.

[11]Deramond H，Wright NT，Belkoff SM.Temperature elevation by bone cement polymerization during vertebroplasty[J].Bone，1999，25（2 Supl）：S17－21.

[12]Barr JD，Barr MS，Lemley TJ，et al.Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization[J].Spine，2000，25（8）：923－926.

[13]Strub WM，Hoffmann M，Ernst RJ，et al.Sacroplasty by CT and fluoroscopic guidance：is the procedure right for your patient[J].Am J Neuroradiol，2007，28（1）：38－41.

[14]Deramond H，Depriester C，Galibert P，et al.Percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate：technique，indications and results[J].Radiol Clin North Am，1998，36（3）：533－546.

[15]Pommersheim W，Huang－Hellinger F，Baker M，et al.Sacroplasty：a treatment for sacral insufficient fractures[J].Am J Neuroradiol，2003，24（5）：1003－1007.