早期抗真菌治療擬診肺部真菌感染患者16例療效分析

徐 剛，何德全，謝利海

（重慶市能源集團(tuán)南桐礦業(yè)公司總醫(yī)院內(nèi)一科 400800）

肺部真菌感染病死率高、病情進(jìn)展快，對于該類患者盡早進(jìn)行抗真菌治療成為治療成功的關(guān)鍵。但是，肺部真菌感染臨床表現(xiàn)缺乏特異性、診斷困難，如何選擇治療時機(jī)成為臨床研究的熱點(diǎn)之一。現(xiàn)將本院收治的擬診肺部真菌感染患者16例的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月至2011年6月本院呼吸科收治的擬診肺部真菌感染患者16例，其中男12例，女4例，年齡45～78歲。合并慢性阻塞性肺疾病7例，支氣管哮喘2例，支氣管擴(kuò)張2例，糖尿病6例，肺葉切除術(shù)后3例，腫瘤1例，機(jī)械通氣1例，血常規(guī)白細(xì)胞增高12例。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘息，所有患者胸部CT均有異常。參照文獻(xiàn)[1]作為擬診肺部真菌感染的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法 患者均在微生物學(xué)檢查結(jié)果明確之前開始抗真菌治療，治療藥物選擇單用氟康唑、伊曲康唑或者伏立康唑，使用各自常規(guī)劑量，療程8～14 d。如臨床觀察中排除肺部真菌感染的患者停止抗真菌治療。據(jù)病程記錄觀察患者療程中癥狀、體征變化及不良反應(yīng)情況。患者用藥前、后監(jiān)測血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)及胸部CT變化。

1.3 療效評價 按衛(wèi)生部頒發(fā)的抗感染藥物臨床研究指導(dǎo)原則進(jìn)行4級評定：（1）痊愈，癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及病原學(xué)檢查均恢復(fù)正常；（2）顯效，病情明顯好轉(zhuǎn)，但以上4項(xiàng)中1項(xiàng)未恢復(fù)正常；（3）進(jìn)步，用藥后病情有好轉(zhuǎn)，但不夠明顯；（4）無效，用藥72 h后病情無明顯好轉(zhuǎn)或加重。痊愈與顯效合計為臨床有效，據(jù)此計算臨床有效率。

2 結(jié) 果

16例擬診肺部真菌感染患者中最終通過微生物及免疫學(xué)檢驗(yàn)確診13例，1例在抗真菌治療2 d后因基礎(chǔ)疾病而死亡，2例分別在抗真菌治療第5、7天后確診為結(jié)核而停藥改抗結(jié)核治療。在13例確診患者中10例患者癥狀、體征、血常規(guī)、胸部CT得到明顯改善，其中6例呼吸道癥狀完全消失，血常規(guī)和胸部CT恢復(fù)正常；有2例病情趨于好轉(zhuǎn)而出院，1例在抗真菌治療5 d后死于呼吸衰竭。本組16例患者抗真菌治療痊愈率37.5%，有效率62.5%。

3 討 論

肺部真菌感染是指真菌引起的支氣管肺部炎癥，占深部真菌感染的60%以上。近幾年來，由于廣譜抗生素、細(xì)胞毒藥物、免疫抑制劑及腎上腺皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用，器官移植、AIDS增加，各種導(dǎo)管的體內(nèi)介入、留置導(dǎo)管的使用，使該病有逐漸增多趨勢。而肺部真菌感染也是導(dǎo)致器官移植受者、惡性血液病和惡性腫瘤患者以及其他危重病患者死亡的重要原因之一。

肺部真菌感染的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，胸部CT[2]、血清G試驗(yàn)[3]等檢查在肺部真菌感染中有一定的診斷價值，但容易受到肺部基礎(chǔ)疾病及治療藥物的干擾，實(shí)驗(yàn)室檢查也很難揭示所有致病微生物，易導(dǎo)致治療上的偏差。另外，多數(shù)抗真菌藥物由于存在潛在的不良反應(yīng)，在擬診患者中的應(yīng)用受到一定程度限制。但肺部真菌感染進(jìn)展快、預(yù)后差[4]，不及時給予抗真菌治療往往延誤病情，選擇合適的治療時機(jī)成為肺部真菌感染治療的關(guān)鍵。

本組16例擬診肺部真菌感染的患者均在微生物檢查明確之前給予常規(guī)劑量的抗真菌治療，臨床轉(zhuǎn)歸滿意，未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)，病死率低于既往報道[4]，進(jìn)一步支持對擬診患者進(jìn)行早期常規(guī)劑量的抗真菌治療有益。在治療不滿意的患者中，基礎(chǔ)疾病較多可能有一定關(guān)系。另外，2例患者經(jīng)過病情觀察確診肺結(jié)核，排除了肺部真菌感染，雖在治療過程中未出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)，但值得引起注意，提示對于擬診肺部真菌感染患者需要更加嚴(yán)密的病情觀察，及時調(diào)整治療藥物。本組2例死亡患者有嚴(yán)重全身基礎(chǔ)疾病，而肺部真菌感染加重了基礎(chǔ)疾病，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭，從另一角度提示擬診肺部真菌感染合并全身基礎(chǔ)疾病時更應(yīng)該早期進(jìn)行抗真菌治療。

由于國內(nèi)肺部真菌感染多以曲霉菌、隱球菌和念珠菌等為主[5]，可選擇氟康唑和伊曲康唑進(jìn)行早期經(jīng)驗(yàn)性治療。另外，考慮到擬診治療可能出現(xiàn)的誤診情況，治療效果肯定而安全性更高的藥物，如卡泊芬凈[6－7]等逐漸受到重視，廣譜、有效、安全的抗真菌藥物將成為肺部真菌感染經(jīng)驗(yàn)性治療的首選。

由于肺部真菌感染臨床進(jìn)展快、病死率高，容易加重全身基礎(chǔ)疾病。作者認(rèn)為，對于擬診肺部真菌感染的患者早期進(jìn)行抗真菌治療對患者的預(yù)后及生存率更有益。

[1]中華內(nèi)科雜志編輯委員會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原 則[J].中華內(nèi)科雜志，2006，45（8）：697－701.

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[4]羅金梅，彭敏，肖毅.侵襲性肺部真菌感染的臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2010，32（2）：142－144.

[5]曹彬，蔡柏薔，王輝，等.肺部真菌感染152例病原譜再評價[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（4）：279－283.

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[7]Maertens J.Caspofungin：an advanced treatment approach for suspected or confirmed invasive aspergillosis[J].Int J Antimicrob Agents，2006，27（6）：457－467.