不分泌型多發性骨髓瘤合并慢性腎衰竭1例

黎芳名，牟 嬌，馮 兵

（第三軍醫大學新橋醫院腎內科，重慶 400037）

1 臨床資料

患者，男，63歲，于2010年2月無明顯誘因出現全身乏力，伴食欲不振、惡心、干嘔、尿痛、尿中有泡沫，就診于本院。血常規檢查:肌酐637.1μmol／L、尿酸477μmol／L、血清蛋白41.0g／L；尿本周式蛋白陰性；免疫球蛋白:IgG 3.35g／L，IgM 0.12g／L，IgA 0.13g／L、IgE 20IU／mL；血清蛋白電泳:血清蛋白73.0%、血清蛋白α12.5%、血清蛋白α28.9%、血清蛋白β10.1%、血清蛋白γ5.5%；腹部B超檢查未見異常。診斷為慢性腎功能不全（腎衰竭期）、腎性貧血、慢性腎小球腎炎，給予抑制免疫、改善微循環等對癥治療，上述癥狀好轉出院。2010年5月29日患者出現咳嗽、咳白色泡沫痰、流涕，伴頭暈、食欲不振、間歇性發熱，體溫高達38.8℃，尿量無明顯改變，考慮為呼吸道感染，于當地醫院輸液治療后無明顯好轉，于2010年6月4日來本院就診。查體:中度貧血貌，雙下肺可聞及少量濕啰音，心界向左下擴大，雙腎區無叩痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。血常規檢查:血紅蛋白77g／L，尿蛋白（＋），紅細胞沉降率104mm／h，肌酐507.7μmol／L，尿酸527μmol／L，總蛋白46.9g／L，清蛋白31.6g／L，β2微球蛋白2.5mg／L；免疫球蛋白:IgG 3.05g／L，IgM 0.17g／L，IgA 0.10g／L，IgE 20IU／mL。血清蛋白電泳:血清蛋白61.1%，血清蛋白α16.5%，血清蛋白α215.2%，血清蛋白β12.3%，血清蛋白γ4.8%。免疫蛋白電泳:IgG陰性、IgM陰性、IgA陰性、IgE陰性、κ陰性、λ陰性。超聲檢查:腎臟二維及彩色多普勒超聲未見明顯異常；腎病檢查結果為輕－中度系膜增生性腎小球腎炎伴球性硬化（3／12）伴纖維性新月體（2／12）。

患者于住院期間受涼后出現鼻塞、流涕、咳嗽、惡心、嘔吐、納差、反復發熱等不適，查血常規:白細胞0.86×109／L，中性粒細胞5.8%，淋巴細胞87.2%，血紅蛋白81g／L。給予重組人粒細胞集落刺激因子治療后，白細胞仍繼續下降至0.28×109／L，考慮血液系統疾病，行骨髓穿刺活檢結果示:粒細胞系統占1.50%，紅細胞系統占55.0%，淋巴細胞占11%，漿細胞異常增多，占32%，以幼稚及成熟漿細胞細胞為主，胞體大小不一，呈多形性，胞漿量中等，呈深藍色或火焰色，可見少許顆粒，核偏位，可見雙核及多核，部分可見核仁1～2個，提示為多發性骨髓瘤。經血液科醫生會診后，2010年7月8日轉入血液科治療，行2個周期硼替佐米加地塞米松聯合化療，于2010年8月15日化療結束。2010年9月3日復查血常規:白細胞4.57×109／L、中性粒細胞75.5%、淋巴細胞15.8%、血紅蛋白75g／L、肌酐388.1μmol／L、尿酸456μmol／L。骨髓穿刺結果示:骨髓增生活躍，粒系占51.0%，紅系占45.0%，淋巴細胞占2%，全片觀漿細胞少見。

2 討 論

多發性骨髓瘤系一種起源于B淋巴細胞的造血系統惡性腫瘤，骨髓內有大量異常漿細胞增殖，骨髓瘤細胞分泌單株免疫球蛋白，正常的免疫球蛋白合成受抑，大量單株免疫球蛋白輕鏈從腎小球濾過被腎近曲小管吸收后沉積在上皮細胞質內，使腎小管細胞變性，功能受損，本周蛋白隨尿液排出，常伴有貧血、腎衰竭和骨髓瘤細胞髓外浸潤所致的各種損害［1］。依照增多的異常免疫球蛋白類型可分為IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。多發骨髓瘤并發腎臟損害時又被稱為骨髓瘤腎病，據國內外統計，其腎損害發生率約為60%～90%，臨床可表現為蛋白尿、腎病綜合征、急慢性腎功能不全、慢性腎小管功能不全、代謝紊亂及反復發生尿路感染等［2－3］。

硼替佐米是第一個以蛋白酶體為靶向治療的藥物，可逆性地抑制蛋白酶體活性，阻斷NF－κB等多條通路，從而抑制多種調節蛋白的降解，最終破壞細胞增殖，誘導細胞凋亡，同時影響腫瘤細胞生長微環境，抑制其生長和生存，總體有效率為75%～100%，完全緩解率為20%～30%。藥代動力學顯示硼替佐米不通過腎清除，主要通過細胞色素P450酶氧化代謝失活，在尿中基本無活性藥物存在，不受腎損害程度影響。因此，腎功能不全的患者不需要調整硼替佐米劑量。硼替佐米對腎功能的改善，不僅是通過快速減少異常單克隆輕鏈起作用，而且還能通過抑制腎小管細胞中的NF－κB減少骨髓瘤腎病的炎癥反應起作用［4－5］。

本例患者經硼替佐米治療后，達到了完全緩解，腎功能有所改善，但并未完全逆轉，考慮腎小球被破壞后腎功能并不能完全修復，在控制多發性骨髓瘤的同時，需給予免疫抑制、糾正貧血、保腎排毒等針對腎炎的治療。當臨床上遇到過去無腎病史的中老年患者，突發腎衰竭，腎臟未萎縮，免疫球蛋白偏低，易引起誤診，若同時伴有紅細胞沉降率增高、高尿酸血癥，應警惕多發性骨髓瘤，如伴有骨痛或血黏度升高，則更應高度懷疑，進一步檢查扁骨攝片、骨髓檢查、固定免疫電泳、β2微球蛋白，其中骨髓檢查為最有力的依據，而本周蛋白陽性率低，不能作為篩選指標。在診斷多發性骨髓瘤時需特別重視常規檢查及有意義的實驗室檢查，防止誤診、漏診，尤其是不分泌型多發性骨髓瘤，做到早發現、早治療，較少并發癥，提高生命質量。

［1］劉志剛，季杰，常紅.多發性骨髓瘤診治進展［J］.現代臨床醫學，2008，34（5）:386－388.

［2］姜松青，蘇明，石曉峰.以急性腎功能衰竭為首發表現的多發性骨髓瘤3例及文獻復習［J］.罕少疾病雜志，2008，15（6）:34－36.

［3］張萍.多發性骨髓瘤腎病36例報道［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2002，3（2）:108.

［4］Dimopoulos MA，Kastritis E，Rosinol L，et al.Pathogenesis and treatment of renal failure in multlple myeloma［J］.Leukemia，2008，22（8）:1485－1493.

［5］吳亞妹，王志紅，馬健，等.硼替佐米為主方案治療難治／復發輕鏈型多發性骨髓瘤［J］.軍醫進修學院學報，2010，31（1）:19－21.