微型鋼板在14例MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折治療中的應用＊

譚 響，胡小軍，鄭明偉，梁 軍，李猶學，魏文東，王 歡，曾 波，王光健

（重慶市榮昌縣人民醫院骨科 402460）

橈骨小頭骨折是成年人容易發生的肘部損傷之一，占肘部骨折的17%～19%［1］，處理不當時愈合后常伴有不同程度前臂旋轉功能障礙。對不穩定的橈骨小頭骨折，行手法復位后單純依靠外固定位置難以維持，傳統的治療方法常行橈骨小頭切除術，有資料表明如切除橈骨小頭對于前臂的旋轉及穩定都有不同程度影響［2］。本科自2006年5月至2010年6月對于收治的14例MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折采用指骨微型鋼板螺釘內固定，隨訪療效良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例，男8例，女6例；年齡19～53歲，平均32.6歲；右側9例，左側5例。損傷原因:車禍傷7例，摔傷5，運動傷2例。傷后至手術時間為1～8d，平均4.5d。術前常規行肘部X線及CT檢查，按照 Mason分型［3］，Ⅱ型9例，Ⅲ型5例，Ⅲ型均累及橈骨頸；合并肱橈關節脫位3例；合并尺骨鷹嘴骨折2例，合并冠狀突骨折3例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 臂叢或全身麻醉起效后，患者取平臥位上肢外展于手術臺附臺上，患肢上臂上1／3處扎氣壓止血帶充氣至300mm Hg。常規術區消毒、鋪巾，取Kocher入路，在肘肌與尺側腕伸肌間隙進入，達橈骨上端，術中盡量前臂旋前以避免損傷橈神經深支，切開環狀韌帶和部分旋后肌，充分暴露橈骨小頭及橈骨頸部，對MasonⅡ型患者，直視下復位，巾鉗或復位器行臨時固定，在橈骨近端安置微型鋼板螺釘內固定系統，鋼板一般放置在橈骨頭與頸的外側不影響前臂旋前和旋后的“安全區”，以避免影響肘關節的活動。對MasonⅢ型骨折，將橈骨小頭的骨碎塊取出在體外進行拼裝，在恢復頭部解剖形態后用1.0克氏針臨時固定。再行橈骨頸壓縮性骨折撬拔復位，關節面下及頸部缺損處取自體髂骨或同種異體骨進行填充植骨。在前臂中立位，橈骨小頭偏外側行 “T”型或“L”型微型鋼板固定，鋼板上端要求有2～3個螺釘孔且必須有弧度（或折彎弧度），并行螺絲釘固定，安置在橈骨小頭上的螺釘盡量接近對側皮質而不穿透，以免磨損上尺橈關節面。術中行C臂透視以明確骨折復位及內固定物位置情況，同時檢查肘關節及前臂旋轉功能良好后，沖洗切口后，行環狀韌帶修復，對于環狀韌帶有破裂者需進行重建修復。傷口內常規放置膠片引流，逐層縫合傷口。術后常規使用抗生素預防感染，患肢彈力繃帶加壓包扎3d。前臂旋后、肘關節保持在屈曲90°位行石膏托固定，2～3周后拆除石膏托開始進行肘關節功能鍛煉。

1.2.2 術后治療 術前30min及術后3d內常規使用抗生素預防感染，患肢彈力繃帶加壓包扎3d。MasonⅡ型可于術后第2天開始行主動功能活動，MasonⅢ型及有行植骨的術后石膏托固定于肘關節屈曲90°、旋前中立位3周后循序漸進行前臂旋轉及肘關節屈伸功能鍛煉。

1.2.3 評分標準 依據Broberg和Morrey［4］肘部評分標準進行判定，根據活動幅度、肌力、肘關節穩定性、疼痛等方面評分:優為大于或等于90分；良為75～89分；中為60～74分；差為小于60分。

2 結 果

本組術后對14例患者進行6～36（平均15）個月的隨訪，其中優7例，良5例，中2例，均未發現橈骨小頭壞死及骨折不愈合病例，優良率為85.7%。其中評估為“中”的1例患者為53歲男性患者，術后5d出院，雖門診不定時復診，最后肘部功能稍差；另1例為55歲女性患者，術后常規進行相關治療，但肘部功能仍稍差。

3 討 論

橈骨小頭骨折按Mason分型:Ⅰ型骨折無移位；Ⅱ型骨折有分離移位；Ⅲ型粉碎性骨折，常合并橈骨頸骨折；Ⅳ型為骨折伴肘關節后脫位。橈骨小頭骨折MasonⅠ型患者，骨折無移位，采取保守治療常可獲得滿意療效，對前臂旋轉功能也影響較小，通常不采取手術治療；MasonⅣ型骨折因損傷大，以前一般行橈骨小頭切除術，但近年來也有人主張行人工橈骨小頭置換術［5］。傳統方法治療Ⅱ型骨折多采用克氏針或螺釘內固定，該方法有骨折固定欠牢固的缺點；另有學者認為保守治療和手術治療對于功能影響相對較小［6］。對于MasonⅢ型骨折以往通常采取橈骨小頭切除，但術后患者易并發肘外翻、下尺橈關節脫位、前臂旋轉功能受限等嚴重并發癥；劉萬軍等［7］認為切開復位內固定較橈骨小頭切除愈后效果好。由于橈骨小頭完整性是維持肘關節穩定的重要因素，若橈骨小頭骨折治療處理不當，可能會出現諸如旋轉功能受限、固定失敗、異位骨化等并發癥，將嚴重影響肘關節的功能，因此有學者認為要盡量修復橈骨小頭骨折，維持肘關節的穩定性，同時恢復上尺橈關節的解剖關系，最大程度上保留肘關節功能的相關功能［8］。

微型鋼板為鈦合金材料，雖較薄但強度較大，有“T”型和“L”型等多種形狀可選用，亦可滿足不同情況下小塊骨碎片的可靠加壓固定。術中盡量精細操作、精確復位，可先用巾鉗或細克氏針臨時固定骨折塊，注意鋼板的安放位置和次數，避免損傷橈尺近端關節面及反復鉆孔造成小骨塊碎裂等情況發生。伴有橈骨頸骨折的固定，可以先用小螺釘或克氏針固定，使之轉變為單純橈骨頸骨折再用指骨鋼板固定。如遇到鋼板長度不夠或安放位置不能滿足可靠固定時，可加用一塊直微型鋼板預彎后聯合應用，可以起到較好療效［9］。

微型鋼板內固定有效地解決了傳統克氏針或螺釘內固定所帶來的固定不可靠、不能早期功能鍛煉等缺點，降低了關節僵硬、異位骨化的發生率，使肘關節功能得以充分恢復。手術中應注意內固定物安置的位置，即不影響前臂旋前和旋后活動，這點對術后患者肘關節功能恢復至關重要［10］。葉輝等［11］認為，如無其他合并損傷，術后即可早期進行肘關節旋轉活動，并且2周后可進行肘關節屈伸功能鍛煉，如果術后出現橈骨頭壞死，仍可行橈骨小頭切除術或人工橈骨小頭置換術。因此，在基層醫院微型鋼板螺釘系統內固定術治療橈骨小頭骨折是一種值得推薦的治療方法。

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