額顳大骨瓣開顱治療重型顱腦損傷48例分析

張金承，劉銀花，慈 新

（1.涿州市醫院 神經外科，河北 涿州 072750；2.涿州市醫院 重癥醫學科）

嚴重顱腦外傷具有病情兇險、治療效果差、死亡率及致殘率高的特點，出現惡性顱內壓增高時保守治療效果差，開顱減壓是其主要治療措施[1].常規的手術入路和骨瓣難以滿足充分減壓的要求，效果不佳.我科2005年8月～2011年12月期間，采用額顳大骨瓣開顱減壓術治療48例重型顱腦損傷患者，取得較好的療效，現報告如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，男31例，女17例，年齡17～73歲，平均35.4歲.車禍傷36例，墜落傷和跌傷5例，打擊傷5例，其他傷2例.受傷至入院時間0.5至3小時，均于入院后1.5小時內實施手術治療.

1.2 入院情況

頭顱C T檢查：一側額顳葉廣泛腦挫裂傷、硬膜下血腫28例；腦挫裂傷并腦內血腫10例；硬膜下血腫并硬膜外血腫10例.其中16例為開放性顱腦損傷.伴有四肢骨折12例、肋骨骨折和血氣胸8例、腎挫傷5例、脾破裂1例.G C S評分3～5分11例，6～8分37例.單側瞳孔散大9例，雙側瞳孔散大3例.伴有呼吸異常或不規則5例.

1.3 手術指征

①意識障礙進行性加重，并出現一側定位體征，對脫水降顱壓無效或進行性病情惡化；②C T示腦挫裂傷、腦水腫嚴重，腦中線向對側移位＞5 m m，以及側裂池、腦基底池壓窄者，或同側腦室受壓或閉塞者.

1.4 手術方法

①手術切口：額顳頂大弧形切口，始于發跡內中線旁2～3 c m處，與上矢狀竇平行達頂結節，再弧形向下轉向前至顳部，在耳前垂直向下，在耳屏前1 c m直達顴弓.②骨瓣：顱骨鉆五孔，銑刀開顱，作游離骨瓣，骨窗前界至額極，下界平顴弓，后達乳突前方，蝶骨嵴向深部咬除，顯露蝶骨平臺及顳窩.③清除硬膜外血腫.④放射狀剪開硬膜，清除硬膜下血腫、挫傷灶、腦內血腫，徹底止血.血腫清除后若挫傷嚴重、腦膨出加劇，除了要注意對側的血腫外，必要時可以切除額極、顳極行內減壓.⑤用淺筋膜或人工硬腦膜擴大減張縫合.硬膜外放置引流管[2-3].

1.5 術后治療

術后均轉入I C U監測生命體征，給予輸液預防感染、脫水、營養神經、維持水電解質平衡等治療，預防癲癇發作、應激性潰瘍及下肢深靜脈血栓等，盡早開始腸內營養.正確掌握氣管切開適應癥，對重度肺內感染患者采取支氣管鏡吸痰和肺泡灌洗術.后期結合針灸及高壓氧艙等康復治療.

2 結果

傷后6個月進行預后評分（GOS）GOS.①恢復良好：患者可以恢復原有的社會活動和職業活動，盡管可能還遺留有輕微的異常神經癥狀或體征；②中度殘疾：患者可獨立生活及自理，但仍有欠缺，過去的某些活動（工作上的或社會生活上的）已不再可能參加；③重度殘疾：患者清醒，但每天日常生活中某些活動需他人幫助，不能獨立生活；④植物生存：患者不能作出有意義的反應，但有自主呼吸，有時可自動睜眼，并能隨物轉動眼睛，肢體有反射性反應，可吞咽口中食物；⑤死亡.本組存活38例（79.2%），其中恢復良好22例（45.8%），中度殘疾9例（18.8），重度殘疾 5例（10.4%），植物生存 2例（4.2%），死亡10例（20.8%）（其中3～5分11例中死亡6例，6～8分37例中死亡4例），死亡原因：腦干損傷或廣泛腦挫裂傷7例，肺部感染致呼吸功能衰竭1例，全身器官功能衰竭2例.

3 討論

重型顱腦損傷合并腦疝形成死亡率很高，而傳統骨瓣開顱由于不能充分減壓造成外側裂靜脈回流障礙，導致惡性腦水腫、腦膨出、腦組織嵌頓，加重腦損害而死亡.與常規術式相比，該術式具有如下優點：①能獲得較大的骨窗，可以顯露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩，能清除額顳部血腫、壞死失活的腦組織，和徹底止血；②骨窗范圍大、位置低，易使顳葉鉤回疝自行回復，或用腦壓板抬起顳葉，復位疝出的腦組織；③充分咬除蝶骨嵴，從顳葉底面減壓，使外側裂靜脈減壓更充分，促進血液回流，使腦脊液引流通暢，減輕腦膨出；④大骨窗可防止腦組織由減壓窗呈蕈樣膨出，發生嵌頓，導致腦組織壞死.但額顳大骨瓣開顱減壓術創傷大、手術時間長、失血多，故對具有嚴重并發癥、生命體征不平穩、或高齡患者應慎用；其次，術后遺留的骨窗缺損大，修補困難，故術中去除骨瓣時應慎重[4].分析本組病例資料結合相關文獻，筆者體會，在以下情況可考慮行大骨瓣減壓：①術前CT顯示：嚴重的廣泛腦挫裂傷，中線移位明顯，以及側裂池、腦基底池壓窄，側腦室、第三腦室壓窄消失者；②急性硬膜下血腫并腦挫裂傷，已腦疝形成者；③彌漫性腦腫脹者.總之，對于急性重型顱腦損傷患者實施及時正確的手術治療，術前、術中、術后的正確處理，才能減少死亡率和致殘率，提高救治成功率和患者的生存質量.

〔1〕段國升,朱誠.手術學全集[M].神經外科卷.北京：人民軍醫出版社，1995.318.

〔2〕江基堯.介紹一種美國臨床常用的標準外傷大骨瓣開路術.中華神經外科雜志，1998（14）：381.

〔3〕江基堯,董吉榮，朱誠，等.21例 GCS3分特重型顱腦傷病人救治經驗 [J].中華神經外科雜志，1999（15）:7.

〔4〕李云輝，林中平，黃建龍，等.標準外傷大骨瓣減壓術治療嚴重對沖性顱腦損傷.中華神經外科雜志，2006，11（2）.