河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資現(xiàn)狀分析

平付敏，張慶磊，陳杰

（河北工程大學(xué) 附屬醫(yī)院，河北 邯鄲 056038）

河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資現(xiàn)狀分析

平付敏，張慶磊，陳杰

（河北工程大學(xué) 附屬醫(yī)院，河北 邯鄲 056038）

自2007年河北省實(shí)施新型合作醫(yī)療以來(lái)，農(nóng)民參合率保持在較高水平，廣大農(nóng)村居民基本實(shí)現(xiàn)了看得起病的基本醫(yī)療保障，但是在新農(nóng)合資金籌集過(guò)程中，依然存在垂直公平不足、新農(nóng)合基金沉淀、部分農(nóng)民積極性不高的現(xiàn)象，分析其原因，既有農(nóng)民只看近期不看長(zhǎng)遠(yuǎn)的原因，也有新農(nóng)合自身機(jī)制上的原因，要有效地解決這些狀況，就須在政策、法律、流程、公平等方面進(jìn)行有效調(diào)整，確保所籌農(nóng)合資金的合理使用。文章在深入調(diào)查的基礎(chǔ)上，對(duì)籌資現(xiàn)狀，產(chǎn)生的原因及有效對(duì)策進(jìn)行了探討。

農(nóng)村；合作醫(yī)療；籌資

新農(nóng)合是國(guó)家實(shí)行的一種新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制改革、是對(duì)農(nóng)村農(nóng)民實(shí)行特殊照顧的一項(xiàng)新政策,這項(xiàng)政策明顯改善了農(nóng)民看病難、沒(méi)錢(qián)看病等問(wèn)題，減少了農(nóng)民因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)。但在新農(nóng)和資金籌集和適用中，還存有很多問(wèn)題，需進(jìn)一步完善。

一、新農(nóng)合籌資現(xiàn)狀

（一）總量提升農(nóng)民受益

目前我國(guó)新農(nóng)合籌資基本采用中央、地方、個(gè)人三方統(tǒng)籌的方式進(jìn)行，中央和地方拿大部分，個(gè)人拿小部分。從河北省來(lái)看，新農(nóng)合籌資總額成連年上漲的趨勢(shì), 2010年河北省農(nóng)合籌資中央和地方補(bǔ)助每人120元，個(gè)人為30元；2011年為中央和地方補(bǔ)助每人200元，個(gè)人為30元；2012年為中央和地方補(bǔ)助每人240元，個(gè)人為50元。大幅度提升的中央和地方財(cái)政補(bǔ)貼, 緩解了各縣農(nóng)合資金緊缺的矛盾，農(nóng)民享受到更多的醫(yī)療保健服務(wù)。

（二）衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)單一，社會(huì)資金未能充分融入

目前河北省農(nóng)合籌資渠道為中央、地方、個(gè)人,從籌集結(jié)構(gòu)上來(lái)分析相對(duì)單一,社會(huì)力量、商業(yè)保險(xiǎn)還沒(méi)有進(jìn)入農(nóng)合籌資渠道。相對(duì)單一靠撥款生存的農(nóng)合資金,在中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付到位延遲時(shí),就會(huì)出現(xiàn)農(nóng)民住院費(fèi)用不能得以及時(shí)補(bǔ)償?shù)木置?不利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)開(kāi)展合作醫(yī)療工作。設(shè)法合理引導(dǎo)其它資金進(jìn)入,改善農(nóng)村合作醫(yī)療籌資結(jié)構(gòu),可有效保證農(nóng)合機(jī)制的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。

（三）地方財(cái)政壓力較大

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資渠道上，省、市、縣財(cái)政補(bǔ)貼是農(nóng)合資金的主要來(lái)源，2011年河北省農(nóng)合資金為每個(gè)農(nóng)民230元，從比例來(lái)看：中央財(cái)政出資108元，省財(cái)政出資 58元，縣財(cái)政出資34元，個(gè)人為 30元。從比例上分析為中央、省、縣、個(gè)人比例為47%、25%、15%、13%，其中地方財(cái)政支出比例合計(jì)達(dá) 40%。雖然從比例上看，地方財(cái)政支出總比例低于中央財(cái)政，但是由于實(shí)行國(guó)稅和地稅分收的機(jī)制，地方稅收總量明顯低于國(guó)稅總量，地方政府的財(cái)政收入，在滿足人員基本支出后，用于其他方面的資金所剩不多，另外，近些年除農(nóng)合資金需要配套外，還有許多其他項(xiàng)目資金需要配套，使得有限的資金更為緊張，這種緊張?jiān)诳h級(jí)財(cái)政表現(xiàn)更為突出，個(gè)別縣出現(xiàn)了貸款配套農(nóng)合資金的現(xiàn)象，如果中央財(cái)政再出現(xiàn)延遲撥付農(nóng)合資金，很多縣將出現(xiàn)農(nóng)民農(nóng)合醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷難以兌現(xiàn)的情況。

（四）農(nóng)合資金沉淀較大

衛(wèi)生部與財(cái)政部在 2007年發(fā)布《關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求各地把新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的結(jié)余率控制在 15%以下，但從資料顯示,2009年上半年,全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用率為71.69%，全國(guó)基金使用率總體偏低[1]。從河北省來(lái)看，2010年農(nóng)合資金使用率為 82.3%，結(jié)余率為 17.7%，依然高于國(guó)家規(guī)定。從農(nóng)合資金使用管理來(lái)說(shuō)，適量的結(jié)余有利于減低農(nóng)合資金的管理和使用風(fēng)險(xiǎn)，可以有效的防控一些突發(fā)公共衛(wèi)生事件帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，但如果基金結(jié)余數(shù)額較大和比例很高，就會(huì)造成農(nóng)合資金的大量沉淀,直接影響農(nóng)民利益。

（五）籌資缺乏法律保障

雖然國(guó)家非常重視農(nóng)合資金的籌集和使用,但由于沒(méi)有相應(yīng)的法律保障，新農(nóng)合的法律地位不能得到確認(rèn)，由于新農(nóng)合政策的執(zhí)行關(guān)乎到農(nóng)民群眾的切身利益，關(guān)乎到社會(huì)和諧穩(wěn)定，因此各級(jí)政府都將農(nóng)民農(nóng)合參合率作為考核政府工作的一項(xiàng)重要指標(biāo)。各級(jí)政府也都層層簽訂責(zé)任狀，包村包戶去做工作，鼓勵(lì)農(nóng)民積極參加農(nóng)村合作醫(yī)療，但是這種行政措施容易受到宏觀政策變化、領(lǐng)導(dǎo)人變更、地方中心工作調(diào)整的影響，隨意性較大，很難保證農(nóng)合籌資的健康穩(wěn)定發(fā)展，使得農(nóng)民參合率不能穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展。據(jù)了解，2012年個(gè)人支付將由2011年的30元提高到50元，部分農(nóng)民可能因?yàn)槎唐跊](méi)有受益，面對(duì)新增加的個(gè)人支付比例高而退出農(nóng)合。另外，由于沒(méi)有有效的法律保障，使得部分農(nóng)民在就醫(yī)和報(bào)銷過(guò)程中權(quán)益受損時(shí)，難以用法律保障自己的合法權(quán)益。

二 新農(nóng)合籌資中存在的問(wèn)題

（一）在籌資公平上，未充分體現(xiàn)公平原則,照顧了水平公平而沒(méi)有考慮垂直公平

各國(guó)學(xué)者依據(jù)“依個(gè)人能力進(jìn)行支付”的籌資原則，逐步從兩個(gè)方向上對(duì)醫(yī)療籌資系統(tǒng)進(jìn)行研究：一個(gè)是“垂直公平原則”，即不同支付能力的人要貢獻(xiàn)不同的籌資水平；另一個(gè)是“水平公平原則”，即相同支付能力的人要貢獻(xiàn)相同的籌資水平[2]。在現(xiàn)實(shí)籌資過(guò)程中,每個(gè)農(nóng)民不管收入如何都將支付相同的資金,但部分特困人口因無(wú)錢(qián)參合，使得政府對(duì)合作醫(yī)療的補(bǔ)貼，變成一種逆向轉(zhuǎn)移支付，貧困農(nóng)民享受不到國(guó)家政策補(bǔ)貼,從而加劇了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的不平等，違背了農(nóng)村合作醫(yī)療的設(shè)立宗旨,犧牲了垂直公平。

（二）籌資渠道單一，籌資增長(zhǎng)機(jī)制不完善

單一的中央、地方、個(gè)人籌資機(jī)制，使得整體資金的增長(zhǎng)率較低，穩(wěn)定性較差，從增長(zhǎng)率來(lái)看，由于渠道單一，增長(zhǎng)率隨政策調(diào)整而增加，從穩(wěn)定性分析，中央財(cái)政資金保障力度較大，比較穩(wěn)定，但各級(jí)政府資金由于地方財(cái)政收入的不穩(wěn)定性，使得農(nóng)合資金得不到有效的保證，在財(cái)政收入不足時(shí)就難以保證農(nóng)合資金及時(shí)到位，影響農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)得到及時(shí)報(bào)銷。

（三）起付線較高，補(bǔ)償較低

由于各縣財(cái)政情況，農(nóng)合籌資情況各有不同，各縣在制定就醫(yī)起付線的額度也不盡相同，同樣的疾病、同樣的醫(yī)院，各縣農(nóng)民現(xiàn)有的報(bào)銷數(shù)額卻相差較大。使得參合農(nóng)民支付的參合資金數(shù)額一樣，得到的補(bǔ)償卻不一樣，失去補(bǔ)償?shù)墓叫?。另外農(nóng)民住院后農(nóng)合資金補(bǔ)償較低也影響了農(nóng)民參合的積極性。雖然河北省在 2011年各縣相應(yīng)地調(diào)整住院補(bǔ)償比例和封頂線，但由于補(bǔ)償?shù)馁Y金量有限，補(bǔ)償范圍過(guò)窄,再加上補(bǔ)償程序繁瑣，導(dǎo)致補(bǔ)償收益面整體偏低。補(bǔ)償仍然不能從根本上解決他們的實(shí)際困難，因此參合農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象仍然存在。

三 新農(nóng)合籌資發(fā)展對(duì)策

（一）強(qiáng)化引導(dǎo)，廣泛宣傳

農(nóng)民參與新農(nóng)合的意愿要靠社會(huì)方方面面去引導(dǎo)，要通過(guò)不同途徑，對(duì)新農(nóng)合在農(nóng)村家庭中防范風(fēng)險(xiǎn)的作用，進(jìn)行廣泛宣傳，要引導(dǎo)農(nóng)民既看眼前既得利益，又要看未來(lái)長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，引導(dǎo)農(nóng)民轉(zhuǎn)變單純看直接收益的傳統(tǒng)觀點(diǎn)，可以通過(guò)身邊受益農(nóng)民的切身感受，進(jìn)行現(xiàn)身教育，讓農(nóng)民看到所得的實(shí)際收益，從而使農(nóng)民由被動(dòng)理解參與，到主動(dòng)接受參與，形成利益共擔(dān)，風(fēng)險(xiǎn)共負(fù)的醫(yī)療價(jià)值觀。

（二）拓寬渠道，靈活機(jī)制

建立“政府主導(dǎo)、集體扶持、社會(huì)捐助、個(gè)人參與”的籌資機(jī)制，各級(jí)政府要充分發(fā)揮在新農(nóng)合籌資中的主導(dǎo)作用，重視對(duì)農(nóng)合資金籌集、監(jiān)管、使用、發(fā)揮主導(dǎo)作用，確保農(nóng)合資金運(yùn)行安全。在集體扶持方面，要出臺(tái)政策，對(duì)效益好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和有資源的村鎮(zhèn)，安排一定收益金投入到農(nóng)合資金中去，提高農(nóng)民收益率。在社會(huì)捐助方面,鼓勵(lì)企業(yè)捐助，省級(jí)農(nóng)合管理部門(mén)也可以通過(guò)募捐、義演、義賣(mài)發(fā)行新農(nóng)合彩票等形式為新農(nóng)合募集資金,拓寬籌資渠道,實(shí)現(xiàn)籌資多元化。在個(gè)人方面,廣大農(nóng)民要積極參與,將這項(xiàng)支出列如家庭重要預(yù)算支出中,以防范突發(fā)疾病給家庭導(dǎo)致災(zāi)難性的變化。

（三）加強(qiáng)對(duì)農(nóng)合資金的管理和監(jiān)督

各級(jí)政府要建立專門(mén)的農(nóng)合資金管理辦公室，這一機(jī)構(gòu)要對(duì)醫(yī)院、農(nóng)民、銀行進(jìn)行有效管理，規(guī)范三方的行為，規(guī)范農(nóng)合資金運(yùn)作流程，提高農(nóng)合資金的使用效率，防范資金使用風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范統(tǒng)一的服務(wù)流程，要建立院內(nèi)農(nóng)合醫(yī)療規(guī)范，大力推進(jìn)臨床路徑的規(guī)范與普及，同一病種，在哪所醫(yī)院都能統(tǒng)一價(jià)格，同一支付，保護(hù)農(nóng)民的合法利益。要積極探索建立家庭醫(yī)療賬戶與大病社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的方法，以戶為單位結(jié)算，年終結(jié)余的費(fèi)用在賬戶內(nèi)儲(chǔ)存，并轉(zhuǎn)下年使用。要擴(kuò)大異地農(nóng)合報(bào)銷的范圍，確保在外地農(nóng)民工遇到疾病時(shí)能有效救治，確保農(nóng)合資金的使用公平。

（四）擴(kuò)大二次補(bǔ)償?shù)姆秶?/h3>

2008年12月衛(wèi)生部《關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補(bǔ)償?shù)闹笇?dǎo)意見(jiàn)》提出“對(duì)當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余超過(guò)當(dāng)年統(tǒng)籌基金 15%，或者歷年統(tǒng)籌基金結(jié)余超過(guò)當(dāng)年統(tǒng)籌基金25%的情況下，開(kāi)展二次補(bǔ)償”[3]。河北省從 2010年開(kāi)始在全省開(kāi)展二次補(bǔ)償工作，補(bǔ)償對(duì)象為當(dāng)年得到大病補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民，以獲得住院補(bǔ)償者為主。在補(bǔ)償中各縣由于資金結(jié)余數(shù)量不同，各縣農(nóng)民獲得的收益也不盡相同，為確保公平，省級(jí)農(nóng)合管理部門(mén)可以制定大病的種類，規(guī)范二次補(bǔ)償?shù)姆秶瑫r(shí)也可以從各地農(nóng)合資金中提出一定的準(zhǔn)備金，在二次補(bǔ)償時(shí)，統(tǒng)籌安排，合理使用，以提高農(nóng)合資金的使用有效性。

（五）探索實(shí)行層次化的籌資方式

河北省可以根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)民收入水平,在滿足農(nóng)民享有基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,在中央財(cái)政補(bǔ)貼不變的情況下，規(guī)定不同地區(qū)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的縣和農(nóng)民，可以高于現(xiàn)有籌資標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)這些地區(qū)農(nóng)民門(mén)診、住院的償付標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)提高，從而使農(nóng)合籌資在保證水平公正的同時(shí)，也體現(xiàn)垂直公平。在農(nóng)合服務(wù)項(xiàng)目上，也可以探索建立適應(yīng)不同地區(qū)、不同單位、不同群體、不同個(gè)人能力特點(diǎn)和個(gè)性化需求的可選擇、有效率、精細(xì)化的農(nóng)村合作醫(yī)療項(xiàng)目，以滿足不同層次人員的健康需求，如浙江溫州就提出了菜單式參保方式，使有條件的農(nóng)民可以根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)收入水平、家庭成員的健康情況做出選擇。

（六）加強(qiáng)立法管理

加強(qiáng)與完善新型合作醫(yī)療立法工作可以有效的保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療健康發(fā)展，建議國(guó)家制定一部單行的《農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)法》。新農(nóng)村合作醫(yī)療屬于社會(huì)保障體系的一部分，因而，制定《農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)法》時(shí)必須要考慮其與社會(huì)保障體系立法的關(guān)系。社會(huì)保障制度包括社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)、社會(huì)福利、醫(yī)療衛(wèi)生、傷殘扶助、優(yōu)撫安置等多項(xiàng)制度，涉及到社會(huì)生活的方方面面，涉及許多政府主管部門(mén)[4]。從法律上看，社會(huì)保障法不是一個(gè)自成體系的部門(mén)法，其內(nèi)容分別歸屬于多個(gè)不同的法律部門(mén)，不適宜制定一部體系完整且負(fù)有邏輯性的有關(guān)社會(huì)保障的法律。因此制定一部單行的《農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)法》是一種更為現(xiàn)實(shí)的選擇。

[1]魯釗陽(yáng),曾志偉,李名杰.新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的資金籌集問(wèn)題[J].華東經(jīng)濟(jì)管理，2008(3):57-59.

[2]丁艷香.湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金籌集問(wèn)題研究[J].勞動(dòng)保障世界(理論版)，2010(4):47-50.

[3]肖謀飛.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展?fàn)顩r[A].湖南省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)第四屆理事會(huì)第七次會(huì)議暨第二十二次學(xué)術(shù)年會(huì)專輯[C].2008.

[4]盂宏斌.機(jī)制創(chuàng)新：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度持續(xù)性運(yùn)行的核心[J].北京理工大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)）,2007(1):56-60.

Current fund-raising situation analysis of the new-rural cooperative medical system in Hebei province

PING Fu-min,ZHANG Qing-lei,CHEN Jie
(Affiliated Hospital , Hebei University of Engineering, Handan 056038, China)

Since the implementation of the new cooperative medical care in Hebei Province in 2007, farmers'participation rate has been maintained at a high level, and the majority of rural residents has realized the basic medical security, that is, they can afford to see the doctor. However, in the process of raising fund, there still exists a vertical inadequate unfairness, medical fund precipitation, and some farmers’ inactivity, which is not only because of the farmers’ focus on the very near future rather than the long-term efficiency, but also because of the shortcoming of the new medical system. In order to solve these problems, such aspects as policies, laws,processes, and justice should be adjusted to guarantee the reasonable usage of the money raised for the system.According to a long and deep research on this topic, the current situation of fund-raising, the reasons for this situation, and some effective countermeasures are explored in this article.

rural；cooperative medical system；raising fund

C913.7

A

1673-9477（2012）01-0031-03

2012-02-13

河北省社會(huì)科學(xué)基金課題(編號(hào):HB10ISH074）

平付敏(1974-),女,河北館陶人，副主任護(hù)師,研究方向:衛(wèi)生法和護(hù)理心理學(xué)。

[責(zé)任編輯 王云江]