食管癌手術(shù)后經(jīng)鼻胃養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用及護(hù)理探討

卞瑞娟 馬 娜 牛 楓

河南溫縣人民醫(yī)院 溫縣 454850

食管癌是常見的一種消化道癌腫，我國(guó)食管癌其發(fā)生率占各部位癌腫死亡的第2位，以手術(shù)治療為主，輔以放射、化學(xué)藥物等綜合治療。術(shù)后吻合口多在頸部、主動(dòng)脈弓水平;代食管器官大多為胃、結(jié)腸和空腸。由于術(shù)前不同程度的吞咽困難，進(jìn)食量減少，術(shù)后長(zhǎng)期不能進(jìn)食，消耗增加，加之機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，同時(shí)治療過(guò)程較長(zhǎng)，患者代謝與營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的問(wèn)題特別值得關(guān)注。既往采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)對(duì)食管癌術(shù)后病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，在一定程度上改善了其生存與預(yù)后，但是顯示了TPN的一些弊端，由于靜脈營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用昂貴，很多病人事實(shí)上僅維持了最低熱量需求，長(zhǎng)期處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，加之免疫功能低下、并發(fā)癥及病死率大大增加，近年來(lái)隨著對(duì)腸道黏膜屏障與細(xì)菌移位研究的深入，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)在食管癌術(shù)后治療中的意義愈來(lái)愈受到重視，經(jīng)鼻置入營(yíng)養(yǎng)液既可使病人得到有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，又避免經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)胃灌注造成病情加重的不良影響。2009－09—2010－12我科對(duì)60例食管癌手術(shù)患者，術(shù)后行EN支持，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例中男48例，女12例;年齡45～89歲，平均62歲。均為食管癌手術(shù)后患者。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法 術(shù)后2～12 d內(nèi)經(jīng)術(shù)中置入的空腸營(yíng)養(yǎng)管實(shí)施EN，輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液前1～2 d常規(guī)先緩慢滴注5%的葡萄糖氯化鈉500 mL/d，滴速自10～15滴/min開始，逐漸加快，無(wú)胃腸道反應(yīng)，此后滴入高能量、高蛋白、高纖維素配方的要素飲食1 000～2 000 mL/d，持續(xù)5～10 d，溫度為38～40℃，滴速自20滴/min開始，根據(jù)病人耐受情況逐漸加快，一般采用24 h勻速輸入。隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注量的提高，在保證總熱量和各營(yíng)養(yǎng)成分供給的前提下，經(jīng)靜脈營(yíng)養(yǎng)液逐漸減量至完全停用。

2 結(jié)果

35%患者出現(xiàn)喂養(yǎng)初期不同程度的腹脹、腹痛、腹瀉。發(fā)現(xiàn)腹脹的間斷滴入或管喂嗎丁啉10 mg，以腹部不脹為準(zhǔn);腹痛者暫停EN治療后抗炎治療1～2 d癥狀緩解，發(fā)生腹瀉的暫停實(shí)施EN，予食醋5～10 mL或予易蒙停2 mg管喂后病情緩解，重新開始EN治療均無(wú)明顯不適。

3 討論

3.1 營(yíng)養(yǎng)支持方法的選擇 由于食管癌術(shù)后禁食期間不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘺［1］，而TPN正符合而成為過(guò)去對(duì)食管癌營(yíng)養(yǎng)支持治療的標(biāo)準(zhǔn)方法。但是大量的實(shí)踐表明，長(zhǎng)期應(yīng)用TPN，可因長(zhǎng)期禁食，胃腸道黏膜缺乏食物刺激和代謝燃料致腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能受損，通透性增加而導(dǎo)致腸內(nèi)細(xì)菌移位和菌群失調(diào)，并發(fā)全身性感染［1］。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸入肝臟，促進(jìn)肝臟的蛋白質(zhì)合成;營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道吸收，對(duì)腸黏膜有直接營(yíng)養(yǎng)作用［2］，真正實(shí)現(xiàn)從門靜脈系統(tǒng)供給營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，又能滿足腸黏膜營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)［3］。故提倡盡可能應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或在TPN時(shí)增加經(jīng)口飲食機(jī)會(huì)。

3.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn) 盡可能采用24 h持續(xù)滴注可減少胃潴留與誤吸，可同時(shí)行胃腸減壓并定時(shí)抽吸，了解有無(wú)營(yíng)養(yǎng)液潴留與反流，要防止?fàn)I養(yǎng)管向上移位，有疑問(wèn)可借助X線定位，必要時(shí)在胃鏡下重置。(1)營(yíng)養(yǎng)液的選擇:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的配方、濃度、滲透壓及污染情況要求相對(duì)較高，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的細(xì)菌污染要特別注意，要求按靜脈標(biāo)準(zhǔn)無(wú)菌操作，盡量避免污染。每日僅配制當(dāng)日量，4℃保存，輸注時(shí)飲食的溫度應(yīng)接近室溫，配好的飲食在容器中懸掛的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)8 h，新鮮飲食不應(yīng)與已使用過(guò)的飲食混合。配置前應(yīng)檢查要素飲食等原料的質(zhì)量，防止霉變、腐敗的食物引起細(xì)菌或霉菌性腸炎。(2)注意營(yíng)養(yǎng)液灌注的速度與溫度:灌注的速度與溫度是保證病人良好耐受的基礎(chǔ)，在開始灌注時(shí)應(yīng)遵循濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原則。速度開始要慢，最初20～40 mL/h作試驗(yàn)灌注，如無(wú)不良反應(yīng)可按40 mL/h遞增，一般最大可耐受速度在150 mL/h左右。營(yíng)養(yǎng)液的溫度以38～40℃為宜，溫度過(guò)低，可造成腸黏膜微血管收縮，腸蠕動(dòng)加強(qiáng)引起腹痛、腹瀉;溫度過(guò)高可燙傷腸黏膜，甚至引起黏膜潰瘍，如潰瘍面侵及血管時(shí)，可造成便血。(3)基礎(chǔ)護(hù)理:①滴注營(yíng)養(yǎng)液期間，患者應(yīng)取半臥位，以利于腸蠕動(dòng)，減少營(yíng)養(yǎng)液反流，污染吻合口。②為防止導(dǎo)管堵塞，通常在每次輸注前后均用溫開水或0.9%的生理鹽水20 mL沖洗管道，輸注完畢后將管口封好，持續(xù)滴注時(shí)沖洗每1次/8 h，可有效防止導(dǎo)管堵塞。③由于禁食，患者唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，因此應(yīng)該注意口腔護(hù)理。④留置營(yíng)養(yǎng)管一側(cè)的鼻孔每日用清水清洗，并涂上液體石蠟，以減少營(yíng)養(yǎng)管與胃管的摩擦，防止鼻黏膜損傷。⑤固定營(yíng)養(yǎng)管的膠布定期檢查，及時(shí)更換，防止因汗液浸濕而脫落。⑥指導(dǎo)患者及家屬妥善保護(hù)好經(jīng)鼻營(yíng)養(yǎng)管，防止滑脫及扯脫，不可隨意調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液輸注速度。

3.3 胃腸道并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 (1)胃腸功能紊亂較常見，包括腹脹，腹痛，腹瀉及便秘等，原因在于胃腸功能部分未恢復(fù)或膳食配方不合理，滲透壓過(guò)高，營(yíng)養(yǎng)液輸注量過(guò)多，輸注速度過(guò)快以及碳水化合物不耐受等，多數(shù)患者并發(fā)癥輕，通過(guò)調(diào)整配方，減少輸注總量，減慢輸注速度等，上述癥狀逐漸減輕或消失。(2)誤吸是行EN時(shí)嚴(yán)重的并發(fā)癥，定期檢查有無(wú)胃潴留，保持呼吸道通暢，若突然出現(xiàn)嗆咳，呼吸急促或咳出類似營(yíng)養(yǎng)液的痰，應(yīng)疑有喂養(yǎng)管移位并且說(shuō)明有誤吸的可能，應(yīng)立即停喂，并鼓勵(lì)和刺激病人咳嗽，以利排出吸入物和分泌物，必要時(shí)經(jīng)纖維鏡清出誤吸物。此外要防止?fàn)I養(yǎng)液污染，配制時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，輸液器應(yīng)24 h更換。

3.4 心理護(hù)理 需EN的患者病情變化快，治療周期長(zhǎng)，在開始實(shí)施時(shí)還可出現(xiàn)并發(fā)癥，有時(shí)需反復(fù)嘗試，患者才能逐漸適應(yīng)。為避免患者不愿意繼續(xù)治療或出現(xiàn)并發(fā)癥后產(chǎn)生厭煩心理，在實(shí)施時(shí)應(yīng)先告訴患者營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，解釋治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以取得患者和家屬的配合。

3.5 體會(huì) 我們體會(huì)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)在于:(1)營(yíng)養(yǎng)全面有效。(2)保持腸道黏膜屏障完整性，減少感染及并發(fā)癥。(3)費(fèi)用較TPN低。(4)操作簡(jiǎn)單、應(yīng)用安全、并發(fā)癥少且臨床處理容易。食管癌患者術(shù)前由于吞咽梗阻，基礎(chǔ)代謝增高，精神情緒緊張等因素，常伴有營(yíng)養(yǎng)不良，而手術(shù)創(chuàng)傷后一系列代謝反應(yīng)更加重了患者營(yíng)養(yǎng)不良的程度。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合正常生理特點(diǎn)，能維持腸黏膜屏障功能，而且節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，正因如此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目前已成為我科食管癌術(shù)后首選的營(yíng)養(yǎng)支持方案，對(duì)于術(shù)后遠(yuǎn)期的影響我們正在做跟蹤觀察。

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