食管癌術后吻合口狹窄的臨床護理體會

崔新艷

河南濟源市第二人民醫院胸外科 濟源 459000

吻合口狹窄是食管癌、賁門癌術后最常見并發癥，發生率1.8% ～10.0%，老年人可高達 30%［1］。2009 －11—2011 －02，我院在內鏡下應用Savary擴張器治療食管癌術后吻合狹窄72例，效果滿意，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組食管癌術后吻合口狹窄患者72例，男52例，女20例;年齡47～83歲，平均59.6歲。全部患者均通過胃鏡檢查排除吻合口腫瘤復發，經上消化道鋇餐造影明確診斷，擴張治療前均經上消化道X線造影檢查明確狹窄部位及程度。

1.2 吻合口狹窄的分類 (1)輕度狹窄:進普食困難，半流質有時不暢，吻合口直徑0.5～1.0 cm;(2)中度狹窄:進半流質困難，流質順利，吻合口直徑0.3～0.5 cm;(3)重度狹窄:進流質困難或滴水不入，吻合口直徑0.3 cm以下。

1.3 擴張治療方法 胃鏡插至狹窄段上方并沖洗食物殘渣，直視下經內鏡活檢孔送入導絲達狹窄段遠端約10 cm，固定導絲并退出內鏡，根據狹窄程度選擇不同直徑的Savary擴張器(Savary擴張器涂抹少量潤滑膠)由細至粗依次進行擴張，最后置入的Savary擴張器保留3～5 min后，再次插入胃鏡檢查是否有活動性出血，最后將導絲及擴張器一同退出，用配置好的去甲腎上腺素溶液(100 mL生理鹽水+8 mg去甲腎上腺素)進行局部止血沖洗后，完成擴張。

1.4 療效評定標準 顯效:進食基本正常，狹窄處直徑1.5 cm;有效:進食明顯改善，狹窄處直徑1.0 cm;無效:進食情況無改善。

2 結果

本組1次擴張治療后顯效59例，占81.9%，有效9例，占12.5%，無效4例，占5.6%，總有效率達94.4%。1次擴張治療有效及無效患者13例中，8例經第2次擴張治療獲顯效，4例經3次及以上擴張治療后痊愈，另1例3次擴張治療無效后放棄治療。本組3例擴張后出現持續胸痛，食管造影示食管穿孔，經積極保守治療后瘺口愈合。未見消化道大出血、呼吸及心跳驟停等其他嚴重并發癥。

3 護理干預

3.1 術前心理護理 由于長期遭受疾病的折磨和近期生活質量的下降，患者往往會出現焦慮、恐懼、抑郁、悲觀等心理。護士應針對患者不同心理進行耐心疏導，向患者講解治療的必要性、目的、效果及可能發生的并發癥，消除其焦慮、恐懼情緒，促使其以最佳心理狀態積極主動地配合治療。

3.2 術前準備 術前6～8 h禁食，行乙肝五項、血常規、凝血功能檢查，插入胃鏡前15 min口服利多卡因膠漿10 mL，以麻醉咽部及消除胃內泡沫。患者取左側臥位，枕頭高度與患者體型相適應，保證患者呼吸通暢，解開領口，松開腰帶，取下義齒，以利于口腔分泌物的流出。

3.3 術中配合 護士應協助醫生做好內鏡檢查，進鏡過程中遇到阻力時禁止強行插入，以免發生穿孔或出血。協助醫生從活檢管道插入導絲，固定好導絲及牙墊后退出內鏡，將擴張探條穿入導絲并推達狹窄部進行擴張，擴張時應固定好導絲和牙墊以確保擴張位置的準確。

3.4 術中觀察 術中嚴密觀察患者呼吸、脈搏、心率、心律，指導患者用鼻呼吸，及時清除口腔分泌物以避免憋氣或窒息，同時避免交感神經過度興奮而引起嚴重心律失常［2］。

3.5 并發癥的觀察與護理 擴張術的主要并發癥是大出血和穿孔［3－4］，擴張過程中要嚴密觀察患者的面色、呼吸、脈搏，若患者感到劇烈胸痛、呼吸困難，應及時停止擴張并作相應處理。對食管黏膜撕傷引起出血者，少量出血可自行緩解，出血較多者需行止血、消炎或輸血治療。術后囑患者注意觀察有無黑便、發熱，若出現胸痛且持續不緩解，要高度懷疑食管穿孔的可能，應立即口服30% ～50%泛影葡胺行X線透視以便確診［3］。對小的穿孔可采取保守治療，立即禁食、輸液并應用抗生素;穿孔較大時應急癥手術治療。本組3例擴張后出現持續胸痛，經食管造影示食管穿孔，經積極保守治療后瘺口愈合。

3.6 飲食指導 術后禁食2～4 h，無胸悶、出血、穿孔等并發癥時可進流質飲食并逐漸過渡至固體飲食。進食固體食物前首先嘗試吞咽小口米飯，如無不適可再吞咽大口米飯、水餃等固體食物，可利用固體食物的力量防止擴張狹窄口再回縮。本組無1例患者因飲食不當發生再回縮。避免暴飲暴食，少食油膩食物，餐后2 h內勿平臥，囑患者高枕臥床以避免胃液反流引起反流性食管炎，必要時可服用抗酸劑或抑酸劑及黏膜保護劑。

4 討論

食管癌術后并發吻合口狹窄的原因較多［5］:吻合口留置過小，限制了吻合口舒張、黏膜對合不佳導致瘢痕愈合、肌層包埋過多過深造成外在性壓迫、縫線過密造成愈合瘢痕過大、癌復發或局部感染、反流性食管炎、放射性損傷等。吻合口狹窄常用的治療方法包括內鏡下Savary－Gilliard錐形硅膠探條擴張和球囊擴張，由于探條擴張操作簡便、安全，療效可靠，是目前良性食管狹窄內鏡治療的主要方法［6］。通過擴張器強行而緩慢通過狹窄口，使狹窄部瘢痕組織松解及部分撕裂，導致吻合口狹窄處擴大，從而緩解和改善吞咽困難。擴張過程中應遵循逐級擴張的原則，避免過度撕裂引起穿孔，用力要適度，擴張器向前推進時，助手應輕輕將鋼絲向外拉直以利擴張探條順利通過，避免導絲彎曲損傷管壁甚至穿孔。術后檢查有無頸部、前胸皮下氣腫，常規行胸腹部X線透視檢查，必要時行碘油造影以排除穿孔并發癥。總之，擴張前應做好檢查和評估，擴張操作耐心、仔細，擴張過程中加強觀察，保證擴張成功，減少并發癥的發生。

［1］楊運啟，何宗戰，向佐敏.食管賁門癌術后主要并發癥的原因及處理［J］.現代腫瘤醫學，2006，14(1):46 －47.

［2］程桐花.胃鏡直視下食管擴張聯合藥物應用治療食管癌術后吻合口狹窄36例臨床分析［J］.中國實用醫藥，2010，5(21):43－45.

［3］王光蘭，紀華眾，張凌云.食管胃吻合口狹窄擴張治療的配合及護理［J］.護士進修雜志，2007，22(18):1 674 －1 675.

［4］劉彥中.食管癌術后吻合口狹窄原因分析［J］.中國民康醫學，2008，20(22):2 622.

［5］余愛玲，孔慶云，朱振紅.食管吻合口狹窄擴張治療的護理配合［J］.護理實踐與研究，2009，6(6):106 －108.

［6］張梅，鞠桂芳，田永莉，等.纖維內鏡引導下探條擴張器擴張食管賁門癌術后吻口狹窄的療效觀察與護理［J］.齊魯護理雜志，2006，12(2):315 －316.