慢性硬膜下血腫診治體會

王志軍 張慧娜

河南長葛市華健醫院神經外科 長葛 461500

慢性硬腦膜下血腫是指外傷后＞3周始出現癥狀，位于硬腦膜與蛛網膜之間，具有包膜的血腫。好發于小兒及老年人，占顱內血腫的10%，占硬腦膜下血腫的25%，如不能盡早診斷和及時治療極易致殘甚至引起死亡。2005－05—2011－03，我院共收治慢性硬腦膜下血腫60例，采用孔沖洗引流術及骨瓣開顱血腫清除術，效果良好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例中男46例，女14例;年齡的52～73歲。均有明確外傷史，外傷史25～122 d，單側血腫52例，雙側血腫8例。受傷原因:交通事故48例，打擊傷5例，摔傷7例。臨床表現:表現為智力下降，頭痛，記憶力減退33例，肢體偏癱42例，視乳頭水腫56例，嘔吐15例。輔助檢查:本組病例均行頭顱CT或頭顱MRI檢查而確診，慢性硬膜下血腫CT影像表現是硬膜下新月形占位性病變，表現為低密度影46例，混雜密度影10例，等密度影4例，血腫量根據CT按多田式公式計算為70～160 mL。

1.2 方法 根據術前影像學表現，54例采用鉆孔沖洗引流術，6例采用骨瓣開顱血腫清除術，雙側型兩側同時引流。

2 結果

引流1～5 d至無引流液拔管，60例均治愈出院，住院時間8～14 d，平均9.6 d。術后患者頭痛立即減輕或消失，偏癱體征均于術后1周內恢復，術后第2天及出院前常規復查頭顱CT，提示血腫全部消失，12例有少量硬膜下積液，隨訪2～4個月，復查頭顱CT，有7例積液消失，5例積液無增加或略有減少，所有患者的生活質量均恢復至發病前狀態。

3 討論

3.1 診斷 詳細詢問病史和認真做體格檢查，能夠為慢性硬膜下血腫的診斷提供有價值的線索。由于這類患者的頭部損傷往往輕微，出血緩慢，加以老年人顱腔容積的代償間隙較大，故常有短至數周，長至數月的中間緩解期，無明顯臨床癥狀，首發癥狀為頭暈和頭痛，本組60例中有33例患者有不同程度的頭暈、頭痛，另一重要癥狀是一側肢體乏力，本組有42例。有相當一部分患者對頭痛并不引起重視，而到出現偏癱癥狀后才引起注意，甚至有患者就診時曾被按“腦血管病”治療。CT是臨床上確診的首選的檢查方法，對于等密度血腫，中線移位不明顯，可行頭顱MRI檢查，以明確對側有無血腫［1］。

3.2 手術指征 慢性硬膜下血腫的好發部位在幕上大腦半球表面的額、顳、頂部，多數為單側，部分患者累及雙側，目前，對慢性硬膜下血腫的治療意見已基本一致，一旦出現顱內壓增高癥狀，即應施行手術治療，而且首選的方法是鉆孔引流，療效堪稱滿意。

3.3 手術方式 根據術前患者CT顯示血腫密度情況，如有低密度影，則選用鉆孔引流術，如顯示包膜肥厚或已有鈣化，高密度條索影時，則選用骨瓣開顱血腫清除術［2］。我院采用雙孔鉆顱引流術:⑴體位與切口，取仰臥頭側位，于血腫的前下方與后上方各鉆一孔，注意避免鉆頭下沉剝離硬腦膜，先從前下孔，電灼硬腦膜并十字形切開，應避免血性液體流出過快，血腫腔縮小，置管不便。⑵硬腦膜切開如血性液體噴出時用手指輕輕按壓，控制排液速度，防止顱內壓驟減造成腦干移位甚至扭曲。⑶引流管不宜過硬，以免刺傷腦組織造成腦損傷或腦內血腫形成，最好使用硅膠管相當于8號尿管粗細。⑷用溫鹽水反復緩慢交替沖洗血腫腔，不可用力過大，一進一出等量交換，直至流出液體清亮為止［3］。⑸為避免氣顱發生，關顱前血腫腔內注滿生理鹽水，將高位的導管退至鉆孔3～4 cm處，然后加以固定，并扎緊管口，留作拔管時排氣使用，將低位導管亦退至鉆孔3～4 cm處加以固定，然后外接腦室引流裝置。⑹頭皮下止血應徹底，必要時可懸吊硬腦膜，以避免形成新的硬膜下血腫及硬膜外血腫。⑺術后注意引流液量及顏色，適當變換頭位，以利引流，排放引流袋時，應夾閉引流管以免液體及氣體流入顱內，不能沖洗引流管，以防顱內感染。

骨瓣開顱血腫術不再贅述，本組54例采用雙孔鉆顱引流術，所有患者血腫基本消失，顱內壓增高癥狀、精神癥狀、神經體征基本消失，能勝任工作和勞動或恢復至發病前狀態，療效滿意。

4 參與文獻

［1］王忠誠.神經外科學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，2005:442.

［2］段國升，朱誠.神經外科手術學［M］.北京:人民軍醫出版社，1994:90－92.

［3］楊樹源.實用神經外科手術技巧［M］.天津:天津科學技術出版社，2004:419－420.