腹腔鏡在各型膽囊結石治療上的應用

李永成

廣西平果縣人民醫院普外科 平果 531400

膽囊結石是人類最常見病，近年來隨著現代科學技術的發展及其在醫學領域中的應用，人們對醫療的要求越來越來高，而腹腔鏡在肝膽外科的應用和發展，使腹腔鏡技術成為治療各種類型膽囊結石的主要選擇。2008－01—2010－12，我院共對93例各種類型膽囊結石進行腹腔鏡手術，效果滿意，現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組93例，男45例，女48例;年齡17～76歲。其中單純膽囊結石50例，慢性萎縮性結石性膽囊炎26例，急性結石性膽囊炎17例。除在體檢時B超發現單純膽囊結石50例外，其余病例在均有不同程度右上腹疼痛不適，有膽絞痛9例，伴畏寒、發熱、黃疸21例。其中有急性化膿性膽管炎6例。病程0.5月～4 a，平均1年5月。

1.2 手術方式 單純膽囊結石50例，均順利在氣管插管全麻下完成LC手術;慢性萎縮性結石性膽囊炎26例，其中在復雜操作下完成LC手術17例，腹腔鏡膽囊次全切除術6例，其中術后放置腹腔引流管3例，由于粘連嚴重術中轉開腹手術3例;急性結石性膽囊炎17例，其中順行或順逆結合下完成LC手術9例，術后防置腹腔引流管2例，由于炎癥、粘連而行腹腔鏡膽囊次全切除術6例，由于炎癥、出血而中轉開腹手術2例。

2 結果

2.1 術后并發癥 本組有88例在腹腔鏡下完成手術，單純膽囊結石50例，無中轉開腹手術患者，無其他并發癥發生;慢性萎縮性結石性膽囊炎26例，中轉開腹手術3例占11.5%(3/26)，切口感染1例，肺部感染2例，膽汁漏1例;急性結石性膽囊炎17例，中轉開腹手術2例占11.8%(2/17)，切口感染2例，膈下積液2例，肺部感染1例，膽汁漏1例。

2.2 治療效果 術后有并發癥患者均在出院時已愈，全部病例均治愈出院。術后全部獲隨訪，隨訪時間:2月～2 a，未見再發并發癥，

3 討論

單純膽囊結石，病理改變較輕，一般無臨床癥狀，常在做體檢時發現膽囊結石，B超膽囊輪廓清楚，壁不厚，膽囊多無增大，漿膜光滑，無水腫及增厚，膽囊與周圍臟器多無粘連，Calot三角區解剖清楚，此型行LC最適合初學者選用。常規手術方式:用抓鉗提起膽囊底部，暴露膽囊頸，從膽囊頸部的位置開始分離，正確地分離和辨認膽囊掛閉合膽囊動脈，并以膽囊頸和膽囊管的交界為參照點，將膽囊管表面漿膜撕開一小口，一定要見到移行部位的白色致密的管狀組織，保持此深度平面，首先分離膽囊管右方的漿膜，再自此小口伸入分離鉗將Calot三角的漿膜都分成薄膜狀，然后用分離鉗將薄膜撕開，用分離鉗于后三角緊貼膽囊管后方、膽囊壺腹部與膽囊交界處進行分離，在于前三角相對應點分離對穿，于膽囊管近膽總管側上鈦夾一枚，予以阻斷膽囊管。這樣做可防止小結石掉入膽總管，同時又有標記作用。再次掏空膽囊管后間隙，經確認膽囊管、膽囊動脈后無其他進入膽囊的結構后，依據其重要性，用鈦夾夾閉膽囊管遠端、膽囊動脈后予以斷離。再依次順行從膽囊床上分離取出膽囊，膽囊床殘面用電鉤電凝止血和封閉迷走肝管，以預防膽漏。本組I型47例LC手術全部成功，無膽管損傷、膽漏等術后并發癥，亦無中轉開腹手術患者，術后全部治愈出院。

慢性萎縮性結石性膽囊炎是腹腔鏡膽囊切除較困難的一種類型。慢性萎縮性膽囊炎臨床多見，由于慢性萎縮性膽囊炎的慢性炎癥的長期刺激，周圍粘連嚴重，使膽囊三角顯示不清，甚至形成冰凍樣粘連，解剖分離極為困難。對這種類型的膽囊，由于同時合并結石存在，惡變率高，應盡早手術。由于此類患者Calot三角難以解剖，因此要求術者具備較高的腹腔鏡技術水平及足夠的耐心。膽囊頸部與肝總管粘連嚴重患者，應銳性分離肝十二指腸韌帶前葉，解剖出膽總管前壁厚進一步確認膽囊管位置，在確定分離間隙后用細彎分離鉗從前后三角逐步、分次分離，仍分離不清時，可采用漿膜下分離法找到膽囊管及膽囊動脈。為該類患者施術時應特別謹謓，嚴格遵守“辨—切—辨”的程序進行［1］，以防止肝總管損傷。本類患者中有16例在此法下完成LC手術，術后出現切口感染1例，肺部感染2例，經抗炎治療后痊愈，術后膽汁漏1例，經留置腹腔引流管后治愈，由于在進行該類型結石性膽囊炎腹腔鏡手術時，我們采用“前后結合、順逆結合”的原則確定三管解剖［2］，術后只出現1例膽汁漏患者。如使用以上方法仍不能顯露膽囊管，可行腹腔鏡下膽囊大部分切除術，取出結石后，切除膽囊大部分，殘留膽囊后壁黏膜用電鉤充分電凝，再用“4號”絲線縫扎膽囊管開口，殘留膽囊后壁黏膜用電鉤充分電凝，應用此法5例，無切口感染等并發癥，應用此法，雖有文獻報道容易引起膽囊管殘留綜合征［3］，但在此未見殘留膽囊綜合征發生。本類型膽囊結石中有3例患者由于膽囊三角不清，形成致密粘連，術中轉開腹手術，中轉開腹手術率11.5%(3/24)慢性萎縮結石性膽囊炎的腹腔鏡膽囊切除術是相對復雜、難度較大、極易引起膽管損傷的一種手術，術者需具備嫻熟的開腹膽囊切除及LC經驗，以更靈活、敏捷的思維綜合分析判斷，針對具體的病例選擇不同的術式，術畢檢查肝外膽管的連續性、標本膽囊管的情況，這是早期發現膽管損傷的有效方式［4］。我們的體會:此類型膽囊結石行LC手術，手術風險大，難度高，并易引起膽管損傷和其他并發癥，應充分掌握中轉開腹指征，以避免不必要的的并發癥。

急性結石性膽囊炎也是常見類型。對于該類型應盡早行急診手術或早期手術，傳統理論以急性發作72 h內為手術選擇的最佳期限，＞72 h則因膽囊及周圍粘連嚴重失去正常的解剖層次，特別是三角區根本無法解剖，造成膽囊管損傷的可能性大，使手術困難與風險加大。急性結石性膽囊炎Calot三角的處理質量直接關系患者的預后和LC的成敗，術中任何的判斷失誤、操作不當都可造成嚴重的并發癥［5］。為了減少膽管損傷，膽囊頸或壺腹部是實施LC時必須確認的重要標志［6］。術中要仔細辨認、確認“三管－壺腹”是杜絕膽管損傷的根本保證。在處理膽囊三角時，尤其是粘連比較嚴重、有嚴重水腫的病例，在分離三角時，應特別小心。有了正確合理的術中處理，困難類型的LC手術也是安全。本組中急性結石性膽囊炎17例，根據術中不同情況，采取不同的術式:對于膽囊炎癥不明顯，三角區粘連不重患者，采取常規順行LC手術，本類型采取此術式4例，手術時間短，恢復好，術后無并發癥;對于膽囊三角區粘連嚴重，尤其是膽囊管解剖困難，但膽囊壁水腫不嚴重患者，采用腹腔鏡下順逆結合膽囊切除術，采用該術式4例，術后切口感染2例，肺部感染1例，膽汁漏1例，均經術后治療后恢復;對于三角區粘連嚴重、膽囊管能解剖，但膽囊壁纖維增厚、解剖層次不清、難以剝離膽囊壁的患者，可采用腹腔鏡下膽囊次全切除術，采用此術式5例，術后膈下積液2例，經治療后恢復好。此外，有2例患者，由于膽囊三角形成冰凍樣結構，三角解剖分離困難，出血，強行分離可能有出血不止或膽管損傷可能，術中轉開腹手術，轉開腹率為11.8%(2/17)。總之，對絕大部分急性結石性膽囊炎患者，行LC手術是安全可行的，術中應仔細、耐心解剖分離，掌握LC操作要點，及時中轉開腹手術，可降低并發癥發生率。

［1］姜洪池，高越.醫源性膽管損傷的不可忽視性及防治策略［J］.中華肝膽外科雜志，2005，11(3):152 －154.

［2］馮壽全，忻瑋.腹腔鏡下膽囊三角分離方法［J］.腹腔鏡外科雜志，2003，8(2):105.

［3］劉峰.腹腔鏡膽囊大部分切除術后并發膽囊管殘留綜合征的原因和防治［J］.腹腔鏡外科雜志，2007，12(2):159 －160.

［4］劉國禮.腹腔鏡膽囊切除與膽管損傷［J］.中國微創外科雜志，2004，4(6):451 －452.

［5］ Madan AK，Alabadi－ Wahle S，Tesi d，et al.How eralylaparoropic treatment of acut cholecystitis［J］.Am J Surg，2002，183(3):232－236.

［6］岳金平.急性膽囊炎腹腔鏡處理體會［J］.腹部外科，2008，21(1):62－63.