自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉44例療效觀察

趙 東，馮 光

翼狀胬肉是一種常見的眼表疾病，其主要成分為大量增生的成纖維細胞，組織學上以結膜上皮下結締組織增厚和發生彈性樣變，上皮襯著的變性結膜組織越過角膜緣侵入角膜為特征。其既影響視力又影響美觀。當胬肉為進行性或已接近瞳孔區，影響視力或眼球轉動受限時，則可手術切除［1］。單純胬肉切除術復發率較高，可達29%～88%［2］。我科從2003年5月至2011年8月，對44例(58眼)胬肉患者施行翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術，療效較好，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況

本組病例共44例58眼，其中男性34例(40眼)，女性10例(14眼);年齡42～73歲(平均54.6歲)。病程5～38年，原發翼狀胬肉51眼，復發翼狀胬肉7眼(伴瞼球粘連)。所有患者翼狀胬肉頭部進入透明角膜內大于2.5 mm，其前端有浸潤，體部充血、肥厚。入選患者眼部均無活動性炎性反應。

1.2 手術方法

術前常規應用氧氟沙星滴眼液滴眼3 d。手術均按照下述步驟進行:結膜囊滴0.5%丁卡因眼液表麻;開瞼器開瞼;將2%利多卡因0.2～0.4 ml注入翼狀胬肉頸部結膜下行局部麻醉，并使結膜隆起，易于和其下變性組織分離。在翼狀胬肉頸部距角膜緣1 mm處，用顯微剪剪開結膜并分離球結膜與其下面病變組織、Tenon囊，直達半月皺襞，并剪除胬肉組織，注意勿損傷直肌和肌鞘，徹底清除鞏膜表面的變性增生組織。腎上腺素棉片壓迫止血，必要時鞏膜燒灼止血。在顯微鏡下用圓刀片和鑷子將胬肉頭部自角膜剝離，切除深度以完全切除病變組織為宜，確保角膜上不留血管及纖維組織;在同眼顳上方球結膜下注射少許2%利多卡因，使之與Tenon囊分開，在該處取一塊以角膜緣為基底，與已裸露的鞏膜移植床形狀相當、面積稍大的帶有角膜緣干細胞的球結膜移植片，不帶筋膜組織，平鋪于已裸露的鞏膜植床，移植片上皮向上(注意植片正反面)，植片的角膜緣側與植床角膜緣相對合，該處不縫合，對合好后用10-0線準確間斷對位縫合，最后將結膜用10-0線間斷縫合于淺層鞏膜上，距角鞏緣約2 mm。取植片處的創面不縫合。術畢結膜囊內滴入氧氟沙星或妥布霉素滴眼液加地塞米松眼液，涂紅霉素眼膏，包扎術眼。

術后次日開始每日換藥，并行裂隙燈檢查。術后4 d術眼開始滴用氧氟沙星或妥布霉素眼液，同時滴用地塞米松眼液、貝復舒滴眼液，涂紅霉素眼膏，4次/d，12 d至2周拆除縫線，4周停藥。術后3個月內每月隨訪1次，而后每3個月隨訪1次，隨訪時間10～18個月，每次觀察角膜上皮愈合情況及結膜植片愈合形態。

1.3 療效評定標準

治愈:角膜上皮愈合良好，角膜表面光滑透明，結膜平整無充血，無新生血管和翼狀胬肉增生;復發:結膜充血增厚，有新生血管和胬肉樣組織向角膜方向浸潤。(胬肉術后復發判定標準:纖維血管增生組織進入角膜緣內超過1 mm)［3］。

2 結果

術后第2～5天角膜創面及結膜移植片水腫、充血，眼部異物感，第3天后自覺癥狀明顯消退，術后1周左右角膜創面基本修復，移植片平整，球結膜稍有水腫，色澤鮮紅。全部病例的移植片均存活，術后2周水腫與結膜下出血吸收。下方供區角膜與結膜創面1周后均逐漸被上皮覆蓋，恢復良好，無新生血管生長。術后4周未見感染及其他眼部并發癥。視力進步1～3行。療效觀察:44例(58眼)隨訪3～24個月，56眼痊愈，3眼復發(該3眼術后6個月角膜緣血管翳未消退，向角膜中央進展)，復發率為5.19%，復發的胬肉從原切除區的邊緣侵入角膜1 mm，繼續觀察1年，未見再增大。除復發病例外，其他患者視力均有不同程度提高。

3 討論

翼狀胬肉的治療目前仍以手術為主，盡管翼狀胬肉治療的手術不斷創新與改進，較高的術后復發率表明至今仍無一種確定的理想的術式。

近期研究表明，角膜緣干細胞是角膜上皮再生的來源和結膜與角膜之間的柵欄與屏障，能阻止新生血管和翼狀胬肉侵入角膜。導致翼狀胬肉發生的紫外線、風沙、煙霧、干燥等環境因素對角膜緣的干細胞起到了破壞作用，使其正常功能受到損害。翼狀胬肉的發生和復發與角膜緣干細胞功能失常或喪失有關，因此，為受損的角膜緣提供健康的干細胞，是防止手術后翼狀胬肉復發的關鍵［4］。本手術將含角膜緣干細胞的球結膜片移植到患者受損的角膜緣處，移植后可形成健康的角膜緣屏障，從而恢復術眼角膜緣干細胞的數量與功能，阻止結膜上皮和新生血管侵入角膜，從而防止翼狀胬肉手術后復發。

手術中應注意如下問題:(1)從胬肉體部剝離胬肉組織，徹底清除角膜及鞏膜表面胬肉組織，暴露區角膜緣及鞏膜床要光滑平整。(2)注意不能傷及半月皺襞與眼外肌。(3)滲血點要徹底止血。對剪除的殘端及暴露的鞏膜行按壓止血，盡量少燒灼，僅燒灼由鞏膜表面伸向角膜面的淺層血管末梢分支，不要彌漫燒灼，以免組織損傷及加重術后炎性反應。(4)角膜緣上方和下方是含角膜緣干細胞最豐富的地方，上方角膜緣是內眼手術的重要常用部位，以下方角膜緣取材為宜。移植片要盡量少帶結膜下組織，面積稍大于植床，移植片的角膜緣側與植床角膜緣相對合縫合移植片時避免扭曲或翻轉，在固定縫合時注意攤平，拉開不能過松或過緊。(5)術后加壓包扎3 d以免植片滑動影響愈合，并防止植片下滲血。(6)術后用抗生素、糖皮質激素及上皮保護劑。

在本研究中，所有患者在觀察期間無嚴重的并發癥出現，這可能與本研究隨訪時間較短有關。總之，翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植可以有效預防胬肉的術后復發，安全，制片簡單，無排斥反應發生，創口修復快，手術成功率高，值得推廣。

［1］李鳳鳴.中華眼科學［M］.2版.北京:人民衛生出版社，2005:1163.

［2］孟秀文，任敏之.自體角膜緣上皮移植治療翼狀胬肉［J］.眼外傷職業眼病雜志，2002，24(3):348.

［3］劉凱波，王曉琴.翼狀胬肉顯微切除聯合絲裂霉素C加自體帶角膜緣上皮結膜移植術觀察［J］.中國實用眼科雜志，2011，29(9):975-977.

［4］周超，王紅衛.翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術觀察［J］.眼外傷職業眼病雜志，2005，27(5):390-391.

(本文編輯:施 莼)