某療養院電子醫療文書質量分析與對策

張 舜，金燦道，張 荷

電子醫療文書是醫護人員在診療過程中的真實記錄，既是確定診斷、制定治療方案和預防措施的重要依據，也是總結臨床工作經驗、進行醫學科研、司法鑒定的重要素材［1］。醫療文書質量集中反映了醫師的專業水平、臨床經驗、工作態度等綜合素質。

本文列舉了近3年某療養院電子醫療文書質量缺陷情況，分析了軍隊療養院電子醫療文書特點與缺陷原因，提出從健全醫療質控制度、強化質量意識教育、加強在職崗位練兵、優化電子醫療文書軟件平臺等方面提升療養院電子醫療文書質量的方法與對策。

1 軍隊療養院醫療文書特點

1.1 療養對象特定 軍隊療養院一般擔負特定群體的療養保障任務，如特勤(海勤、空勤)人員，軍隊高級別干部療養［2］。因不同群體的年齡結構、疾病分布、療養需求均有顯著差異，因此對醫療文書書寫也有不同要求。

1.2 療養方式特殊 軍隊療養院中特勤人員療養以部隊為單位集中管理，要求統一完成體檢、體能訓練、景觀治療等一系列完整的療養流程，缺一不可，因此在醫療文書書寫上對格式、內容要求較統一，需嚴格按標準規范化運作;軍隊高級別干部療養以家庭為單位，按干部本人意愿合理制定療養計劃，根據干部身體健康情況量身定制體檢項目，因此對醫療文書書寫要求個性化較強，自由度較高［3］。

1.3 療養目的不同 軍隊療養院中特勤人員療養以完成年度體檢任務為目的，療養結束時療養院需出具每一位特勤人員的健康鑒定結論，直接關系到下一年度特勤人員能否繼續開展訓練、工作，因此對相應醫療文書的嚴謹性、科學性有著極其嚴格的要求;軍隊高級別干部療養以養生保健為主要目的，醫療文書主要體現療養干部目前身體健康水平，并為該干部下一步如何進行養生保健提供合理的指導

03-0188-02意見［4］。

2 某院電子醫療文書質量現狀及缺陷分析

2.1 醫療文書質量現狀 抽調我院近3年醫療文書共3462份，其中特勤療養醫療文書2302份，康復療養醫療文書1160份，根據大連療養院版療養體檢系統軟件設置，從封面和首頁記錄缺陷，主訴、現病史、既往史、體格檢查等記錄缺陷，療程記錄缺陷，醫囑單記錄缺陷，醫技報告單記錄缺陷5個方面統計缺陷發生率。

2.1.1 封面和首頁填寫缺陷 107份，缺陷率3.10%。主要缺陷:療養員基本信息填寫不全，出入院診斷漏填或診斷不規范，矯治效果與專科記錄不符，院內感染疾病漏填。

2.1.2 主訴、現病史、既往史、體格檢查等記錄缺陷 65份，缺陷率1.9%。主要缺陷:主訴記錄累贅，缺乏針對性;現病史記錄模式化，缺乏有鑒別意義的陽性體征或陰性體征描述;既往史、體格檢查記錄不全面、表述不規范。

2.1.3 療程記錄缺陷 271份，缺陷率7.8%。主要缺陷:首程記錄缺少對療養員既往療養情況說明;對體檢結果總結歸納過于格式化，缺少必要分析;上級醫師查房記錄過于簡單，缺少有深度的內涵分析;出院小結記錄對療養員健康鑒定結論描述不規范、不嚴謹，出院建議千篇一律，缺乏個性化內容;對療養員疾病矯治效果無記錄、無分析;對部分陽性體征與慢性疾病缺乏有效的進一步檢查及治療方法;療程記錄超時限，療程內容簡單復制、粘貼導致張冠李戴等低級錯誤。

2.1.4 醫囑單記錄缺陷 45份，缺陷率1.3%。主要缺陷:對特定療養員飲食醫囑概念混淆，抗生素使用超時限，對部分藥品用法、用量不清。

2.1.5 醫技報告單記錄缺陷 147份，4.2%。主要缺陷:報告單審簽不規范、不嚴格;報告單粘貼、標注不規范、不醒目;部分報告單內容描述不夠全面完整，缺少對診斷與鑒別診斷有重要意義的內容;部分常見疾病診斷結論過于直接，同圖異病、同病異圖認識尚存不足。

2.2 缺陷分析

2.2.1 責任心不強，質量意識淡薄 經檢查發現的一些明顯可以避免的質量缺陷，如醫療文書中項目漏填，記錄時間錯誤，錯字、漏字，簡單的復制、粘貼導致明顯錯誤，化驗單粘貼格式明顯不規范等。原因主要是部分醫務人員自身責任意識不強，認為質控是院領導和職能部門的事，平常療養保障任務重，出點小錯誤也是很正常的思想較普遍。

2.2.2 業務能力偏弱，內涵質量不高 部分醫務人員只滿足于一般性業務工作，認為療養院不比醫院，不需要很強的學術水平，平時工作中缺乏鉆研進取精神，體現在醫療文書中就是對病情沒有獨立的分析和見解;對疾病的描述表達能力差;對疾病診斷和鑒別診斷概念模糊;診斷名稱不規范;療程記錄空洞，流于形式，不能真實反映病情變化過程，對其分析不深入、不到位，甚至判斷失誤等［5］。

2.2.3 質控制度落實不夠深入，執行力不強 在開展醫療質量控制工作中，往往為迎接上級部門年度檢查而偏重終末質量的考評，這種階段性檢查、一次性解決問題的方法一般帶有滯后性，不良影響可能已經造成，因此環節質量的管控顯得十分重要。然而環節質量的管控需要實時的、不間斷的全面監督與跟蹤，在執行過程中往往因質控人員緊缺，醫療文書量多而打折扣。如何做好終末與環節質量管控相平衡，充分發揮其各自的優勢，真正體現質量控制的時效性、全面性、高效率是目前療養院急需探討和解決的問題。

2.2.4 軟件平臺欠完善，實用性有待改進 該院使用電子醫療文書已5年，隨著電子醫療文書應用的范圍和程度不斷擴大和深入，對軟件平臺的需求也越來越高。目前使用的療養體檢軟件存在功能設置欠完善，錄入字數、格式限制，自由度不高，醫技報告單審簽格式不規范等缺陷，無法更好地滿足療養保障進一步的發展需求。在實際使用過程中，由于軟件功能缺陷，使經治醫師在處理醫療文書的過程中勢必考慮醫療質量以外的內容，給電子醫療文書的完整性、規范性、時效性造成影響。

3 對策

3.1 完善人才配備，強化層級管理

加強療養院質控部門力量建設，突出科室層級的質控作用，把科主任作為質量管理第一人的地位凸顯出來。進一步明確科室內部質控人員職責，提高科室一級的質控意識和能力，最終達到院、科二級質控管理的有效銜接，避免管理脫節的目的［6］。

3.2 健全質控機制，明確獎懲職責

研究探討網絡模式下電子醫療文書質量控制機制的形成、特點和有效防范的手段。制定并嚴格落實電子醫療文書質量考核講評和獎懲機制，不定期地利用網絡發布電子醫療文書質量抽查結果，將其質量與獎懲掛鉤，與個人績效、晉升、評優掛鉤。

3.3 嚴格執行規范，狠抓整改落實

強化現行療養質量管理相關制度規范教育，確保療養質量各環節標準化運行，針對檢查中發現的問題，嚴格參照相關要求認真加以分析、調研，找準問題關鍵，拿出切實管用的整改措施，持續跟蹤問效，抓好末端落實，尤其是針對一些頑疾下功夫、見實效。

3.4 加強崗位培訓，提升質量內涵

通過質量管理在職培訓、崗位練兵、考核比武等方式，積極探索新型人才培養模式，建立完善基礎理論與實踐技能相結合、全員普訓與重點培養相結合的長效培訓機制，切實強化質量意識，提高質量水平，不斷提升療養保障內涵。

3.5 優化軟件平臺，提高質量效益

結合軍隊療養院醫療保障特點，充分挖掘信息化技術在療養保障中的應用潛力，采取外部補充，內部升級的方法，使軍隊療養院電子醫療文書軟件操作平臺更規范、更實用、更高效。

［1］安徽省衛生廳.病歷書寫規范［M］.合肥:安徽科學技術出版社，2001:1-2.

［2］蒙佳珍，徐燎原，祈先秀.新形勢下軍隊療養院發展存在的問題與對策［J］.海軍醫學雜志，2001，22(2):113-115.

［3］邱明，居麗，扶青.做好部隊首長保健工作的幾點體會［J］.海軍醫學雜志，2003，24(2):103-104.

［4］陳孔斌，施文興.軍隊特勤療養存在的問題與對策［J］.海軍醫學雜志，2008，29(2):124-126.

［5］李華才，時玉鳳，馬秀林.電子醫療文書質量缺陷原因的分析與對策［J］.中國病案，2003，4(5):22.

［6］阮建國.淺談軍隊療養院信息化建設［J］.海軍醫學雜志，2002，23(4):99-101.

(本文編輯:彭潤松)