膝部骨折合并腘動脈損傷19例診治分析

張 裕 ，石 振 ，劉艷西，鄭 勇

(1.咸寧市中心醫院消毒供應中心，湖北 咸寧 437100;2.咸寧市中心醫院外科)

作為一種高能量損傷，膝部骨折合并腘動脈損傷是臨床治療上一類很棘手的疾病。目前國內外文獻對這種損傷作了一些探討，然而關于其診斷和治療，有些方面仍存在爭議。我院于2005～2009年共收治膝部骨折脫位合并腘動脈損傷患者19例，我們回顧診治經過，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男15例，女4例，年齡14～65歲，平均41.2歲。致傷原因:車禍14例，重物砸傷3例，處墜落傷2例。其中開放性膝關節骨折脫位1例，股骨髁上骨折2例，股骨髁間骨折7例，脛骨平臺骨折9例。腘動脈損傷情況:斷裂18例，挫傷栓塞1例。伴腘靜脈斷裂4例，管壁部分撕裂2例。伴腓總神經斷裂2例，脛后神經斷裂1例。17例距受傷時間均在6h 內手術，2例2d 后延遲手術。

1.2 治療方法

術前拍片、化驗、備血，休克者給予輸血、輸液支持治療。本組14例均行急診手術探查治療，麻醉成功后，上止血帶，取仰臥位，先行骨折外固定架固定，根據小腿腫脹情況，取小腿“前外后內”雙切口，行小腿骨膜室切開減壓，外側切口同時探查脛前動脈。后屈曲外旋膝關節，內側切口取小腿后筋膜深淺間隙進入，向上弧形向膝關節后部延伸，向內牽開半腱半膜肌，切斷腓腸肌內側頭，直視下顯露腘動脈及分叉處。游離損傷血管后，清除無活力組織，取出血栓，正確判斷血管損傷情況及損傷范圍后，切除損傷段血管，對其中6例施行端端吻合，8例取對側大隱靜脈倒轉后移植，血管吻合用8-0 無創傷普里靈縫合線，移植血管長度為4～8cm。術中平均輸血1000～4000ml。3例行截肢治療，因肌肉等軟組織損傷嚴重，MESS 評分大于7分;另2例因循環損害表現不明顯，足底感覺存在，2d 后行DSA 或CTA 動脈造影證實腘動脈損傷，手術取俯臥位，取膝關節后“S”行切口，顯露腘動脈，取出血栓，吻合血管后，后行小腿雙切口切開減壓。2例2周后出現足趾血運不佳，出現足趾部分壞死行趾端修整術。

2 結 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間1～5年，平均2.3年，骨折愈合時間10～34周。本組無死亡病例，肢體存活16例，截肢3例。急診截肢者均為入院時肢體嚴重缺血患者，MESS 評分平均7.3。術后并發癥:發生骨髓炎2例，骨折不愈合4例，遠端足趾部分壞死2例，皮瓣邊緣壞死2例。均經相應治療治愈。有14例保肢患者能適應日常生活和工作，2例術后膝關節僵硬，下肢軟組織缺損致功能丟失較多。3例截肢后配假肢亦能滿足日常生活和工作的需要。根據杜天信等關于血管損傷的療效評定標準:本組優3例，良11例，可1例，差1例，優良率87.5%。

3 討論

3.1 如何判斷“保肢還是截肢”

截肢的絕對適應證是缺血肢體無法恢復的血管損傷或無法控制的感染［1］。對每一個膝關節損傷合并血管損傷患者，我們要慎重選擇治療。目前有很多評分方法來量化創傷程度，但仍然沒有一個明確的截肢適應證標準。其中肢體碾壓傷嚴重程度分數MESS 臨床應用較多，系統根據致傷能量，肢體缺血程度、時間，休克和患者的年齡來分類，分數小于、等于6分能夠保肢，7分以上則是需截肢［1］。我們發現，在臨床上，足底有感覺的肢體要盡力保留。在我們的病例中，有2例患者MESS 評分高于7分，但足底感覺存在，保肢術后患者取得滿意的效果。

3.2 選擇性輔助檢查

目前普遍認為腘動脈損傷至重建血液循環時間在6～8h 內的療效較好，肢體存活率較高［2］，所以早期診斷對挽救肢體至關重要。本組患者中有14例即單通過體格檢查明確了診斷。盡管如此，DSA、CTA 或彩色多普勒超聲等檢查在血管損傷仍然相當重要。比較一下，動脈造影是血管損傷診斷的金標準，但因造影檢查可以延遲重建血液循環的時間1～2h;CTA 掃描時間僅需1min，后期三維重建在計算機工作站進行，平均約30min，最快僅需10～15min;彩色多普勒具有非侵襲性、迅速、方便(可床邊檢查)等優點，在血管損傷檢查中具有可靠的診斷價值，但因受主觀因素影響漏診高［3］。故我們認為，對膝關節損傷合并血管損傷患者，一定要密切觀察病情變化，比較雙側肢體感覺、運動變化、以及動脈搏動、皮膚溫度等循環障礙表現，如可疑，盡早行DSA 等檢查，病例中有2例因循環損害表現可疑，后行DSA 或CTA 動脈造影證實腘動脈損傷、栓塞，后行手術治療恢復。

3.3 手術修復的順序選擇

選擇手術修復的順序目的是盡可能減少肢體的缺血時間，臨床上，如果骨折為穩定性應先修復血管，后固定骨折，骨折固定后再次檢查血管，用勒血試驗檢查過血情況，了解其是否在處理骨折過程中受到損傷;如果骨折為不穩定性，在處理骨折前先建立臨時性動脈內分流，即采用靜脈輸液的套管針、輸血管插入動脈的遠近端建立臨時動脈通路，恢復動脈的灌注，靜脈輸液管因有漏過功能能在一定程度上預防血栓進入循環。而且這樣可在不增加肢體缺血時間的情況下對傷口及骨折進行仔細的處理，亦可避免先修復血管后處理骨折可能對血管造成的再損傷。Hossny［4］等通過對比研究發現采用臨時性動脈內分流治療不穩定骨折合并血管損傷，能減少肢體的缺血時間，減少并發癥的發生，提高肢體存活率，減少住院時間。臨時性動脈內分流是目前解決不穩定骨折合并血管損傷較理想的方法，我們采用此方法治療6例，效果不錯。

3.4 術中體位及深筋膜切開術

術中體位的選擇是否恰當直接影響治療。如下肢腫脹嚴重，或發生骨膜室綜合征，建議取仰臥位，行小腿“前外后內”雙切口;而對尚未出現骨筋膜間隙壓力增高臨床表現的患者我們認為取俯臥位，行膝關節后方入路更易手術。是否行預防性深筋膜切開目前尚有爭議［5］。有報道［6］，深筋膜切開減壓，有利于側枝循環的建立，減少肢體的進一步的缺血，終止肢體缺血與骨筋膜間隙壓力增高之間的惡性循環，減輕肢體的再灌注損傷。我們主張對高能量損傷、合并腘靜脈損傷或缺血時間超過4h 的患者常規行預防性深筋膜切開術，并應用甘露醇3～5d，有減輕筋膜間隙壓力，降低再灌注損傷的作用。

3.5 血管修復方法及血管移植

術中雙側肢體消毒，以備需要時切取大隱靜脈。采用內側縱切口顯露腘血管，術中保護好血管的側支循環。在血管缺損不多的情況下，應盡量采用端端吻合，因為端端吻合較靜脈移植吻合口通暢率高，截肢率低;當血管缺損較多時(＞2cm)，為保持吻合口無張力下修復，應取對側大隱靜脈移植修復，避免取同側大隱靜脈而影響患肢靜脈回流。本組中采用對側大隱靜脈移植修復腘動脈7例，全部行端端吻合。伴隨的靜脈損傷我們建議同期修復，這有利于保持動脈通暢和減輕術后肢體腫脹。人工血管移植自Soyer 等1972年首次報告臨床應用以后，近年來已在國內外廣泛應用，并獲得良好遠期療效，但費用較貴，有吻合口直徑、管壁厚度不一致易致漏血等缺點［7］。

3.6 術后并發癥

術后感染為最主要的并發癥，尤其開放性骨折脫位，由于術中對骨折復位固定不滿意，壞死軟組織清創不充分、遺留死腔、缺損組織的修復不夠重視以及對術后貧血糾正不充分等，常發生創口感染。一旦發生感染后果嚴重，不易控制，有致化膿性骨髓炎、吻合口損傷、血管感染再出血的危險。我們認為積極糾正貧血、術中嚴格清創、術后持續負壓引流等措施能有效的降低術后感染的發生率。遠端足趾壞死與血栓有關，所以術中取栓要盡可能徹底，術后抗凝1周以上，要注意肢體保暖。本組病例2例足趾壞死考慮取栓不全有關。

［1］榮國威，王承武.骨折［M］.第1版.北京:人民衛生出版社，2004:171

［2］Yahya MM，Mwipatayi BP，Abbas M，et al.Popliteal artery injury:Royal Perth experience and literature review［J］.ANZ J Surg，2005，10:1445

［3］徐建民.26例腘動脈損傷的診療體會［J］.中國矯形外科雜志，2007，4:301

［4］Hossny A.Blunt popliteal artery injury with complete lower limb ischemia:is routine use of temporary intraluminal arterial shunt justified［J］.J Vasc Surg，2004，1:61

［5］王相如，衣英豪，王汝武，等.膝部骨折脫位合并腘動脈損傷21例［J］.中國修復重建外科雜志，2000，14(1):135

［6］McHenry TP，HolcombJB，Aoki N，et al.Fractures with major vascular injuries from gunshot wounds:implications of surgical sequence［J］.J Trauma，2002，4:717

［7］莊永青，傅小寬，童靜.人工血管復合皮瓣移植修復瀕臨截肢肢體［J］.中華顯微外科雜志，1998，21(3):192