62例急性腸系膜上動脈栓塞的診斷和治療

李德江 馬立人

河南平頂山市中醫院 平頂山 467000

急性腸系膜上動脈栓塞是極危重的急腹癥，發病急、進展迅速、病情險惡，文獻報道［1－2］誤診率高達80%，病死率高達70%～90%。2009－01—2012－01，我科共收治62例急性腸系膜上動脈栓塞患者，現將診療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例患者，男39例，女23例;年齡43～84歲，平均(62.3±14.2)歲。37例合并房顫，11例有心臟瓣膜病，23例既往有急性肢體動脈栓塞病史，5例既往腦栓塞病史。

1.2 臨床表現 早期表現為腸激惹征象，如腹痛、腹瀉、血便，壓痛陽性，腸鳴音亢進。后期因腸管壞死出現腹膜炎的癥狀和體征。本組60例患者以突發劇烈腹痛入院，其中2例為腦梗死患者。腹瀉44例，便血25例，頻繁嘔吐40例，15例嘔吐物為暗紅色血性液，出現腹膜炎癥狀49例。

1.3 輔助檢查 白細胞計數(10.4～31.7)×109個/L，其中55例＞20×109個/L。54例大便潛血陽性，33例血淀粉酶升高，22例術前腹部CTA提示腸系膜上動脈栓塞。

1.4 誤診情況 術前誤診35例，誤診率56.5%。誤診腸梗阻18例，急性胰腺炎6例，急性胃穿孔5例，急性胃腸炎4例，急性闌尾炎2例，原因不明腹痛待查5例。

1.5 治療方法 62例均行剖腹探查術，經手術及病理確認。47例腹腔有血性滲出液，58例出現不同程度腸管壞死。先行腸系膜上動脈切開Fogarty取栓管取栓術，觀察5 min后確認壞死腸管范圍，并確定是否需要腸管切除及腸管切除范圍。術后若患者腹痛癥狀不緩解，則行2～3次剖腹探查及腸管切除術。術后隨訪3～24個月。

2 結果

62例患者中4例未有明顯腸管壞死，未行腸管切除術。58例患者行壞死腸管切除術，切除長度(10～50 cm，平均25.4 cm)，其中32例患者行再次剖腹探查并腸管切除，3例患者共行3次剖腹探查并腸管切除。術后1例(既往大面積腦梗)患者出現嚴重感染性休克，術后第3天死亡。2例(行3次腸管切除術)患者因腸管切除過多，需TPN支持，經濟原因放棄治療，術后第10天死亡。術后15～30 d內死亡5例，多因短腸綜合征及多器官功能衰竭。1例患者術后1月，出現急性大面積腦梗死死亡。2例患者術后3～6個月因嚴重心功能不全死亡。2例患者術后6個月出現急性肢體動脈栓塞，行肢體動脈切開取栓后死亡。術后6～24個月意外死亡3例，失訪25例，21例完成2 a隨訪。

3 討論

急性腸系膜上動脈栓塞常見的病因有:心源性:瓣膜性心臟病、心律失常－房顫、近期心肌梗死及高齡等［3］。血管源性:動脈硬化斑塊或動脈瘤導致血栓形成［4］。

本病的主要臨床表現是Bergan三聯征，突發上腹或臍周持續性劇烈絞痛，而無相應的腹部體征;心律不齊－房顫，心臟瓣膜病，近期心肌梗死;胃腸排空癥狀，起初腸鳴音可亢進，惡心、嘔吐、腹瀉，發病6～12 h后，可出現腸鳴音減弱，腸麻痹，腹膜炎及其他全身癥狀，甚至休克［5］。實驗室檢查白細胞 ＞20×109個/L，一定程度上反應病情的嚴重程度［6］。測定腸型脂肪酸結合蛋白有助于早期診斷，腸缺血15 min后該指標即顯著升高［7］。肌酸激酶的動態測定對反映急性腸缺血的狀態有一定的敏感性和特異性［8］。部分患者可有血、尿淀粉酶的升高。早期腹部X片可為陰性，后期可有腸腔脹氣、氣液平面、腸管擴張等征象。彩色超聲多普勒若有腸系膜上動脈栓子及血流中斷現象，即高度提示腸系膜上動脈栓塞，但腸梗阻后，腸管擴張、腸腔積氣可干擾判斷。對比增強腹部螺旋CT動脈血管成像(CTA)具有很高敏感性和特異性，還可反映腸管、腹腔內臟器、周圍組織的變化［9］。經皮超選擇腸系膜上動脈造影被認為是診斷腸系膜動脈栓塞金標準［10］。有人認為腸系膜上動脈栓塞死亡患者中90%是由于誤診及延誤治療造成的［11］，因此對高度懷疑腸系膜上動脈栓塞患者做有創的血管造影有時也是必要的。由于腸系膜上動脈栓塞有腹痛、嘔吐、腹瀉、血便等癥狀易被誤診為機械性腸梗阻、急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎等急腹癥。對診斷不明的持續劇烈腹痛，早期行剖腹探查既是診斷方法又是治療手段。

一旦確診，盡早取栓恢復血供，避免腸管切除或縮小切除范圍。即使有腸管壞死的患者也應先用Fogarty取栓導管取栓，使部分腸管恢復血供，然后再行壞死腸管切除術。對于取栓后供血仍不理想者可考慮血管搭橋術，常用術式有腸系膜上動脈－右髂動脈側側吻合，腸系膜上動脈－腹主動脈側側吻合以及腸系膜上動脈－腹主動脈血管搭橋術。文獻報道［12］介入方法腸系膜上動脈溶栓治療成功，但僅適用于發病6～8 h內無腸管壞死、腹膜炎征象及無腸梗阻表現者，若4 h腹痛持續不緩解及發生腹膜炎、腸梗阻時，應積極手術處理。

對于有冠心病，心律失常特別是房顫、心臟瓣膜病，多發動脈粥樣硬化斑塊，既往其他部位動脈栓塞病史者突發劇烈腹痛，應提高警惕，排除腸系膜動脈栓塞可能。早期診斷，盡早剖腹探查恢復腸管血供是治療急性腸系膜上動脈栓塞、縮小腸管切除范圍有效方法。

［1］宋德余.急性腸系膜血管缺血性疾病的早期診斷和治療［J］.中國誤診學雜志，2004，10(4):1 681 －1 682.

［2］李培亮，仝麟龍，李紅普.42例缺血性腸病臨床探討［J］.白求恩軍醫學院學報，2007，2(5):8.

［3］王亞軍，李峰，劉強.急性腸系膜上動脈栓塞17例臨床分析［J］.中國現代普通外科進展，2005，8(2):125 －126.

［4］汪忠鎬，張建，谷涌泉.實用血管外科與血管介入治療學［M］.北京:人民軍醫出版社，2004:46－459.

［5］Bergan JJ，Dean RH，Conn JJr，et al.Revascularization in treatment of mesenteric infarction［J］.Ann Surg，1975，182(4):430－438.

［6］張宏，陳春生，叢進春，等.急性腸系膜上動脈栓塞的診斷與治療［J］.中國現代醫學雜志，2004，16(14):86 －88.

［7］徐昌盛，劉文革，葉偉.腸系膜動脈栓塞和血栓形成薈萃分析［J］.中華胃腸外科雜志，2007，11(10):527.

［8］王世文，河津春，宋愛琳，等.急性缺血性腸疾病早期診斷的實驗與臨床研究［J］.中國普通外科雜志，2002，11(8):481－484.

［9］Kirkpatrick ID，Kroeker MA，Greenberg HM.Biphasic CT with mesenteric CT angiography in the evaluation of acute mesenteric ischemia:initial experience［J］.Radiology，2003，229(1):91－98.

［10］Lock G.Acute mesenteric ischemia:classification，evaluation and therapy［J］.Acta Gastro － enterol Belg，2002，65(4):220－225.

［11］Chabert S，Porcheron J，Balique JG.Management of acute intestinal arterial ischemia［J］.J Chir，1999，136(3):130 －135.

［12］Yamaguchi T，Seeki M，Lwasaki Y，et al.Local thrombolytic therapy for superior mesenteric artery embolism:complications and long － term clinical follow － up［J］.Radiat Med，1999，17(1):27－33.