經皮腎鏡手術并發癥及防治

焦江穩 趙興華

1)河南靈寶市第一人民醫院 靈寶 472500 2)鄭州大學第二附屬醫院 鄭州 450014

應用經皮腎鏡取石術(PCNL)是復雜性腎結石、輸尿管上段結石的最佳治療手段之一，目前已被廣泛采用。它具有創傷小、療效肯定等優點，但存在一定的并發癥。2010－06—2012－06，我院采用PCNL術治療262例腎、輸尿管上段結石，取得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者262例，男139例，女123例;年齡18～82歲，平均48歲;其中雙側82例，單側結石180例。患者主要表現為腰背部酸脹，隱痛伴患側的腎區叩擊痛，行B超、KUB、IVP、CT等檢查確定診斷。

1.2 方法 采用全麻或持續硬膜外麻醉，取膀胱截石位，患側逆行插入輸尿管導管(6F)，逆行注水產生人工腎積水，并留置氣囊導尿管。改俯臥位，于腹部下墊一枕頭，使腰背部成低拱形。采用B超穿刺定位，一般選腋后線至肩胛下角線區域11肋間或12肋緣下建立經皮腎工作通道，穿刺成功后擴張至F22。196例采用單通道取石，66例采用雙通道取石。本組中有192例患者I期行PCNL術，70例患者I期先行腎穿刺造瘺術引流尿液，7～10 d后待竇道形成，II期行PCNL術。對術中、術后出現的并發癥進行觀察、處理，了解其發生的原因。

2 結果

本組患者PCNL術后療效滿意，在術中及術后出現以下并發癥。

(1)感染:53例出現術后發熱(T＞38.5℃)，予加強抗感染(應用兩聯抗生素)，體溫恢復正常。(2)出血:術中、術后均出現不同程度的出血，出血較多的31例(11.50%)，其中12例術中因出血較多而暫停手術，待出血控制，病情穩定后改II期行PCNL術。另外19例術出血較多，予腎造瘺管夾閉2 h，應用止血藥物和輸血等治療后，出血均得到控制。(3)結石殘留:部分腎盞結石未能取盡造成結石的殘留。如果殘石較多，可再次從原造瘺進鏡取石或另予穿刺建立新的通道取石。結石清除率為92.3%(242/262)殘留結石20例(7.7%)。因殘留結石較小，故未作進一步處理，進行隨訪。(4)腎造瘺管脫:3例術后不慎拉脫腎造瘺管，2例無明顯癥狀，1例出現腎周尿性囊腫，穿刺引流治愈。(5)周圍臟器損傷:胸膜損傷1例，為在11肋間穿刺的患者，術后予胸腔閉式引流，1周后復查已基本吸收、愈合。未發現其他周圍臟器的損傷。(6)沖洗液外滲:術中沖洗液大量外滲入腹腔1例，發生在開展PCNL術早期，嚴重影響呼吸循環功能，立即中止手術，緊急行腹腔切開引流，患者呼吸循環功能逐漸恢復，二期行PCNL術取凈結石。

3 討論

預防和處理相關并發癥經皮腎手術相對于開放手術安全、微創，但因為腎臟特有的生理解剖特點及有限的操作空間，更因為需要人為建立皮腎通道，并發癥的發生率相對較高，學會預防和處理相關并發癥，有利于盡快掌握該項技術。(1)感染:這是可能導致最為嚴重后果的并發癥，文獻報道約30%的患者經PCNL術后出現菌尿，術后出現感染性休克在0.25% ～1%［1］。術前存在尿路感染、手術時間長、沖洗液大量外滲等均是術后發生高熱和感染的高危因素。手術中出現的寒戰高熱多由結石并發感染在碎石過程中釋放的致熱原及毒素，在腎盂灌注壓力偏高的基礎上進入血液，引起菌血癥或毒血癥。適當增大操作通道，手術中開放出水通道并保持通暢，降低腎盂內壓是良好的預防措施，同時術前及術后需給予積極有效的抗炎治療。我院采用第四代EMS碎石清石設備具備獨特的負壓清石系統，能降低了腎盂壓力，避免感染發生。(2)出血:出血也是PCNL術常見并發癥。文獻報道嚴重出血的比例在0.5% ～3%［2］，原因有:①穿刺出血:穿刺過程直接損傷血管所致，所以要注意穿刺點位置選擇，一般在11肋間或12肋緣下，肩胛下角線到腋后線范圍內，此處入針多在腎臟的后外側無血管區以減少出血。②擴張出血:與穿刺出血相關，不同的是擴張損傷血管可導致明顯甚至是嚴重出血。③碎石過程中出血:碎石過程中可直接損傷腎盂黏膜，也可能是腎實質裂傷。直視下出血可以電凝止血，如效果不理想，應立即停止手術，夾閉腎造瘺管1～2 h，出血控制后24～48 h可以進行二期手術。如果出血較嚴重，可進行超選擇性動脈栓塞。④術后延遲出血:多是血管損傷至假性動脈瘤或動靜脈瘺形成。臨床表現為持續性或間斷加重的血尿。通過補液，輸血可以維持循環穩定，這時積極采取措施，進行動脈造影，超選擇性動脈栓塞，可以取得滿意的效果。(3)結石殘留:由于腎臟內解剖結構的特點、結石的位置與形態與穿刺的目標腎盞的相互關系，經皮腎鏡必然存在一定的殘石率。對于殘留結石是否需要進行ESWL，目前仍有爭論［3］，殘余結石增加了復發的危險，我們對有癥狀進行再次取石治療，無癥狀結石大小及位置給予綜合藥物治療或ESWL治療及輸尿管鏡碎石取石術。(4)避免周圍臟器的損傷:文獻介紹結腸損傷的發生率為0.2%［4］，一旦發生，后果嚴重，應該警惕該類并發癥的發生。B超引導穿刺可以減少損傷，一旦出現胸膜損傷，應停止灌注液或空氣進一步進入胸腔，如果出現明顯血、氣胸可以放置胸腔閉式引流。(5)液體外滲及水、電解質失衡:經皮腎鏡手術存在著不同程度的液體外滲，由于腎盂內壓力增加，會造成灌注液吸收。液體外滲側重于預防，術中保持操作鞘始終位于集合系統內并保持皮腎通道暢通。已經出現液體外滲患者，密切監測血電解質，限制入液量，適當應用利尿藥(甘露醇和呋塞米)，應用抗生素預防尿外滲繼發感染。

PCNL術具有療效肯定、安全實用、損傷小、出血少等優點［5］，是治療復雜性腎、腎盂和輸尿管上段結結石的一種理想的微創方法，但存在一定手術風險。術前準備要充分，手術時機選擇要合理，術中操作要輕柔，術后嚴密觀察病情變化，有利于降低手術風險及并發癥的發生率。同時若出現并發癥要及時正確處理，以盡可能減少病人痛苦，充分保護患者生命。

［1］吳階平.吳階平泌尿外科學［M］.濟南:山東科學技術出版社，2004:855－856.

［2］Srivastava A，Singh KJ，Suri A，et al.Vascular complications after percutaneous nephrolithotomy:are there any predictive factors［J］.Urology，2005，66(1):38 －40.

［3］單玉喜，崔勇，高潔，等 微創經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲啐石術治療腎結石［J］.江蘇醫藥，2006，32:776 －777.

［4］李遜，曾國華，吳開俊.微創經皮腎穿刺取石術治療上尿路結石［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，18:516 －518.

［5］Tefekli A，Altunrende F，Tepeler K，et al.Tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients:a prospective randomized comparison［J］.Int Urol Nephrol，2006，12:1 623 －1 628.