膝關節屈曲畸形的全膝關節置換術

秦建英 張俊紅 陳清漢

1)河南平頂山市新華區人民醫院 平頂山 467000 2)中平能化集團總醫院 平頂山 467000 3)鄭州大學第二附屬醫院骨科 鄭州 450014

對膝關節屈曲畸形的患者行全膝關節置換術，能夠有效糾正屈曲畸形，是使膝關節獲得良好效果的重要保證［1］。2009－12—2012－01，我科對46例嚴重膝關節屈曲畸形患者，行常規后穩定型膝關節置換術，效果良好，本文著重對該術式可能存在的問題進行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例患者，男6例，女40例;年齡42～77歲，平均63.8歲。原發病變:骨性關節炎30例，類風濕性關節炎15例，創傷性關節炎關節融合1例。術前膝關節屈曲畸形程度:10°～20°37例，20°～40°8例，40°～60°1例。同時合并膝外翻畸形9例，膝內翻畸形28例。術前KSS膝關節評分10～44分，平均30.5分。KSS功能評分6～48分，平均30分。

1.2 手術方法 (1)內、外側軟組織松解:膝關節前方直切口入路，逐層進入顯露膝關節。首先用咬骨鉗清除脛骨兩側邊緣的骨贅，有利于下一步糾正膝關節內外翻畸形。對于內翻畸形，以脛骨平臺外側為參照點;對于外翻畸形，以脛骨平臺內緣和前后緣為參照點［1］。由于膝關節屈曲畸形多合并膝內翻畸形，對于合并內翻畸形者，先松解前內、內側及內后方軟組織，在脛骨近端距離關節面1～2 cm范圍內自骨膜下進行松解，其中包括關節囊、內側副韌帶的深層軟組織，在松解脛骨內后方軟組織時，應盡量外旋小腿，從脛骨內側緣開始松解，直到將脛骨內后側逐漸旋向前方，顯露內后方的軟組織以便松解。對膝外翻畸形者，外側軟組織的松解也應逐步進行，先松解關節囊，再進行股骨遠端、脛骨平臺的截骨，需要根據內、外側副韌帶的平衡情況來決定下一步要松解的范圍。只有當脛骨兩側及內后、外后側軟組織得到相對完全松解，屈曲畸形才達到部分矯正的目的。(2)切骨:切骨按常規方法進行，對于輕度屈曲畸形患者，經過周圍軟組織松解及常規切骨后就可以完全糾正，但是對于屈曲畸形超過20°的患者，股骨遠端切骨通常需要切骨達10～12 mm，脛骨近端處理，需在損傷嚴重側的脛骨平臺下1.5～3 mm、且后傾角度5°進行切骨［2］，再根據關節屈、伸情況，間隙對稱狀態，再決定是否需要二次切骨。特別提醒不能單純依靠切骨來恢復膝關節屈、伸及改善間隙，一般情況下常規切骨基礎上增加2～4 mm，主要靠軟組織的松解來達到屈、伸膝關節的要求。(3)膝關節后方軟組織松解非常重要:脛骨和股骨切骨后，能夠清楚顯露后方關節囊，并切除后交叉韌帶，謹慎清除脛骨和股骨后方的骨贅，以免損傷后方的血管及神經。用骨刀緊貼股骨內外髁后方和髁間窩后上方的骨皮質，逐步分離并松解股骨后方攣縮的部分關節囊及粘連的軟組織，動作要輕柔，易損傷周圍血管引起出血，對后隱窩進行重建。過度屈曲膝關節不利于顯露股骨后方，可以插入髓內桿向上提起，有助顯露股骨后方，但不要用力過猛，引起劈裂性骨折。最后在脛骨后方，緊貼骨皮質進行分離、松解、關節囊的脛骨側。以上手術過程經過脛骨內、外側軟組織的分離、松解、合理切骨及其加上對股骨和脛骨后方關節囊的松解，多可達到糾正屈曲畸形的目的。

2 結果

本組術后測量，40例屈曲畸形患者得以完全矯正，2例殘留＜5°的屈曲，3 例殘留 5°～10°的屈曲，1 例殘留 10°～15°的屈曲。無血管損傷、關節不穩、感染等手術并發癥。隨訪時間0.5～2 a，平均1.8 a。KSS膝關節評分由術前平均29分提高至81分，功能評分由術前平均32分提高至84分。

3 討論

對膝關節屈曲畸形的患者，進行全膝關節置換術目的為糾正屈曲畸形，改善膝關節功能。膝關節屈曲畸形在臨床上，多伴有內翻畸形，也可呈現外翻畸形，患膝關節活動范圍明顯受限，多見較嚴重的骨關節炎;類風濕性關節炎多呈重度的僵硬屈曲畸形［3］，而且膝關節的結構破壞可較為嚴重。因此，術前對患者進行全面檢查，手術的難易程度要估計到，做好充分的思想準備，糾正屈曲畸形的同時也要顧及到內外翻畸形的糾正。手術以盡量糾正屈曲畸形為目的，術后若沒有達到糾正屈曲畸形的目的，將會影響患者的行走，而且會造成人工關節的應力磨損增加，還會出現行走時疼痛，從行走功能上看，糾正屈曲畸形比增加關節的活動范圍更重要，更利于患者進行日常功能活動的需要。

對屈曲畸形嚴重的患者術中處理，采取的的步驟，先對股骨和脛骨周圍增生的骨贅進行清理，對合并有膝內翻畸形的患者，再行膝內側及內后方軟組織進行分離、松解。特別需要謹慎對待的是，行內側軟組織松解時必須在脛骨內側骨膜下進行操作，由于解剖原因內側副韌帶淺層纖維與膝關節囊、鵝掌肌腱等組織相互交織，但剝離淺層一般對保持膝關節內側穩定性影響不大。若自股骨內側副韌帶附著處進行剝離，大多會引起膝關節內側的不穩［4］;分離、松解時要反復檢查膝關節內、外側韌帶的張力情況，判斷其松解是否完全，有時可考慮松解關節囊的后側內角及其鵝掌肌腱部分，徹底的將內側關節囊、內側副韌帶松解后，往往膝內翻畸形就可以矯正。對膝外翻畸形的患者，對外側關節囊先稍微松解，等股骨遠端及脛骨平臺完成切骨后，再依據膝關節外側韌帶的張力，再決定其的松解程度，對髂脛束出現攣縮的情況，一般先進行切斷或延長，后松解腘肌腱、后外側關節囊，最后松解膝關節外側副韌帶，嚴重的需要松解腓腸肌外側頭，才能夠徹底糾正膝屈曲攣縮及外翻畸形［5］。膝關節外側軟組織的松解一定要徹底些，不然常常會造成膝關節內側的不穩定，膝內側與外側相比，手術后若膝內側的不穩定，則會更易出現臨床癥狀，因此保持內側穩定更重要。

正確合理的股骨及脛骨切骨，是矯正屈曲畸形更為關鍵的步驟［6］。根據經驗，膝關節畸形合并關節間隙狹窄嚴重情況下，股骨切骨時較常規多切1.5 mm，脛骨平臺切骨在損傷嚴重側可以切2 mm，再用6～8 mm間隙試模測試前期進行松解和切骨后的膝關節伸直間隙情況;此時股骨后髁沒有切骨及無行后方松解，此時的關節間隙不可能達到要求，由于周圍組織已經松解，有可能接近6 mm寬的間隙，如果間隙仍狹窄，可以在股骨遠端再切骨1.5～2.5 mm，切骨要視具體情況來定，不可一次切骨過多;脛骨切骨的厚度一定控制在14 mm之內。不要僅靠增加切骨的多少來解決關節伸直問題，若股骨遠端、脛骨近端骨質切除過多，將造成伸膝裝置會相對延長，造成股四頭肌無力，致術后伸膝乏力，距離脛骨關節面越遠，其骨質承受壓應力越大，造成骨質強度就越小，術后脛骨假體越容易松動，過多的脛骨切骨，將會引起膝關節術后屈曲不穩定;若股骨遠端切除過多，對術后膝關節的伸直有利，然而屈曲則會受到限制，不要為了追求完全糾正膝關節屈曲畸形，而過多的切除骨質。

對于后關節囊的松解，關節囊后隱窩的重建，也是矯正膝關節屈曲畸形的關鍵步驟之一。后關節囊的松解應該小心謹慎，必須嚴格要求緊貼股骨髁、髁間窩及脛骨平臺后方在骨膜下進行松解，要避免損傷膝關節后方的血管及神經，注意不能切斷膝后內側的后斜韌帶及膝后外側的腘肌腱，若切斷會造成關節不穩。

在對患者手術處理中的經驗，術中一定使屈曲度數矯正到術前所預定的矯正范圍內。若手術中在全麻狀態下都不能達到預期目的，或者要用很大力氣才能使關節伸直，術后效果不會使人滿意。通常來說，屈曲畸形＜20°的患者，給予膝關節周圍軟組織的松解平衡，可以矯正到預期范圍;屈曲畸形在20°～60°的患者，通過增加股骨和脛骨的切骨及適當松解平衡軟組織相結合，均能取得較好的臨床療效;屈曲畸形＞60°的患者，通過上述步驟的處理，臨床也可達到令人滿意的效果。膝關節過伸在手術中若能達到5°，膝內、外翻術中測試穩定，術后會達到較為理想的效果，若單純靠大量切骨來達到上述目的，術后可能使膝關節的穩定性及活動功能存在問題。

［1］呂厚山.當前膝關節置換存在的問題與思考［J］.中華關節外科雜志，2007，1(4):193 －196.

［2］張亮，周一新.膝關節假體設計對全膝關節置換術后膝關節屈曲度的影響［J］.中華骨科雜志，2008，2(6):16－18.

［3］Peters CL.Softe－tissue balancing in primary total knee arthroplasty［J］.Instr Course Lect，2006，55(3):413 －417.

［4］傅明，廖威明，何愛珊，等.膝關節屈曲畸形的全膝關節置換術［J］.中華關節外科雜志，2007，1(4):193 －196.

［5］王英振，王湘達，呂成昱，等.人工全膝關節置換178例回顧分析［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2008，12(48):9508－9510.

［6］Dutka J，Cosin P，Ciszewski A，et al.Impact of preoperative knee deformity on the outcome of total knee replacement using the PFC system［J］.Ortop Traumatol Rehabil，2006，8(2):201－209.