鎖骨鉤板固定術治療肩鎖關節脫位的臨床分析

靳旭東

河南扶溝衛生職業中專 扶溝 461300

目前治療肩鎖關節脫位最常用的方法是鎖骨鉤鋼板固定術，雖然大多數患者可以獲得良好的遠期療效，但有部分患者術后會發生肩關節功能障礙。2009－03—2011－03，我科使應用鎖骨鉤鋼板固定術治療16例肩鎖關節脫位患者，現回顧性分析患者的臨床資料，以探討術后肩關節功能障礙發生的原因及處理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例患者，男11例，女5例;年齡18～60歲。損傷部位:右側9例，左側7例。TossyⅡ型脫位2例，TossyⅢ型14例。新鮮損傷13例，陳舊損傷3例。受傷原因:車禍12例，其他摔傷4例。新鮮傷者受傷至手術時間2～7 d，平均5 d。陳舊性損傷均在3個月以內。本組患者通過門診復查或電話進行隨訪，隨訪時間12～15月，平均13個月。

1.2 手術方法 臂叢神經阻滯麻醉，仰臥位，術側肩部墊高。取肩鎖骨遠端弧形切口，顯露肩鎖關節及鎖骨遠端，清除關節中的軟組織和關節碎片，施行復位。將鉤鋼板尖部預彎后插入肩峰下，通過杠桿作用復位肩鎖關節脫位。用動脈鉗鉗夾鋼板近端使其與鎖骨緊貼，觀察復位滿意后，鋼板體部用螺釘與鎖骨固定。術后三角巾將患肢懸吊1個月。手術時間30～60 min，出血約200 mL。

1.3 評分標準 采用HSS肩關節功能評分法［1］，對術后1、6個月及內固定取出后1個月的肩關節功能情況進行評分。

2 結果

本組1例發生近端螺釘松動，出現肩部疼痛伴肩關節功能障礙。術后1、6個月及內固定取出后1個月的肩關節功能平均評分為50、78、90分。內固定取出時間12～15個月，無再脫位病例。所有病例切口均I期愈合。1例在術后2個月發生近端螺釘松動現象，局部有叩擊痛，且向肩胛放射，拔出螺釘后癥狀緩解。4例患者術后訴鎖骨下方麻木，后期緩解，考慮與頸叢的鎖骨下皮神經分支損傷有關［2］。4例患者術后訴肩部外展疼痛，并有明顯肩關節功能障礙，內固定取出后疼痛明顯緩解，肩關節功能基本恢復正常。本組16例患者術后1、6個月及內固定取出后1個月肩關節功能平均評分為50、78、90分。內固定取出時間為12～15個月，無再脫位病例。

3 討論

3.1 鎖骨鉤鋼板內固定治療肩鎖關節脫位的效果 本組資料顯示，鎖骨鉤鋼板內固定治療肩鎖關節脫位遠期效果是良好的。TossyⅡ型還及Ⅲ型脫位，鎖骨鉤鋼板取出后，無1例發生再脫位。本組均未對肩鎖韌帶、喙鎖韌帶進行修復，也沒有影響手術的遠期效果。由于本組陳舊性損傷數量較少，有待于進一步觀察研究。

3.2 內固定術后并發癥 雖然大多數患者可以獲得良好的遠期療效，但有部分患者術后會發生肩關節功能障礙以及疼痛。本組資料顯示，肩關節功能障礙的特點有:(1)以肩關節外展及上舉受限及疼痛為主，部分患者并發有肩關節的內旋受限。(2)癥狀嚴重程度與術后鎖骨鉤放置的位置沒有絕對的關系。我們發現，相當一部分患者術后復查X線片鎖骨鉤位置非常理想，但是依然有明顯疼痛。而另外一些患者術后X線片鎖骨鉤位置欠佳，鎖骨鉤并不緊貼肩峰，甚至明顯偏向下方;而患者沒有明顯的疼痛和活動受限。(3)術后癥狀隨時間可以得到部分緩解，內固定取出后疼痛明顯緩解，肩關節功能基本恢復正常。(4)術后早期(第2天開始)進行肩關節外展功能鍛煉，可減少肩關節功能障礙的發生率。韓綱，葛亮［2－3］也提出早期功能鍛煉的必要性。

3.3 并發癥原因 結合文獻資料以及本組結果，我們認發生并發癥的主要原因有以下幾種:(1)術中操作時需要將鉤端刺入肩峰下方，容易損傷肩峰下滑囊，從而導致肩部外展受限［3－4］。同時在肩部活動時，鋼板鉤端與周圍組織摩擦，產生創傷性內芽腫，致使炎性介質積累刺激局部產生疼痛，影響了肩部功能的恢復。(2)Ⅲ型脫位時，肩峰、鎖骨鉤插入后可能導致肩峰撞擊癥而導致并發癥。(3)肩鎖關節為微動關節，鎖骨鉤鋼板內固定后使關節活動喪失，導致局部疼痛。(4)鎖骨鉤對于肩袖的卡壓也可能是造成并發癥發生的一個因素。鎖骨鉤所插入位置下方有岡上肌通過，鎖骨鉤對其卡壓而造成肩關節外展上舉受限。(5)鎖骨鉤鋼板固定時間過長可能導致鎖骨遠端應力性骨折。

3.4 幾點建議 雖然鎖骨鉤內固定術治療肩鎖關節脫完具有良好的遠期療效，但術后肩關節疼痛以及功能受限，極大影響了患者工作生活質量應加以改良，以便減少術后并發癥，減輕患者痛苦。(1)減小鎖骨鉤的厚度，以減小對于肩峰下間隙的占位，從而減小肩峰撞擊癥發生的機會。(2)改變鎖骨鉤插入方向，比如由往外刺入改為往前方或者前外刺入，從而避免卡壓肩袖。(3)降低鎖骨鉤鋼板剛性，增加其韌性，從而達到堅強固定的同時又能保證肩鎖關節存在一定的微動。

［1］蔣協遠.骨科臨床療效評價標準［M］.北京:人民衛生出版社，2005:53.

［2］韓剛，梁雨田，唐福，等.AO鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位的隨訪研究［J］.中華創傷骨科雜志，2006，8:123.

［3］葛亮，茍三懷，歐陽躍平，等.Atlas鈦纜與鉤鋼板治療完全性肩鎖關節脫位的前瞻性研究［J］.中國矯形外科雜志，2007，15(10):737 －739.

［4］朱榮.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位及鎖骨遠端骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2006，21(20):1 008－1 009.