上下肢靜脈血栓形成的原因?qū)Ρ群吞幚矸椒?/h1>
2012-08-15 00:43:24劉春鳳
河南外科學(xué)雜志 2012年6期 關(guān)鍵詞：手術(shù)
劉春鳳
河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院 焦作 454150
血栓形成是指血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔導(dǎo)致靜脈回流障礙，可造成肢體功能不全和肺栓塞及靜脈瓣破壞導(dǎo)致的靜脈炎后綜合癥。對(duì)手術(shù)患者，因凝血障礙，溶栓、抗凝均有一定危險(xiǎn)性，一旦深靜脈血栓形成，非手術(shù)治療的效果差，甚至危及生命。2011－01—2012－01，我們將763例接受手術(shù)的病人隨機(jī)分為2組，研究組手術(shù)中在下肢內(nèi)踝部大隱靜脈置留置針。對(duì)照組采用上肢留置針進(jìn)行輸液，比較2組肢體靜脈血栓形成的原因和處理方法，報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 研究組 398例，男297例，女101例;平均年齡50歲。手術(shù)中在下肢內(nèi)踝部大隱靜脈置留置針，發(fā)生同側(cè)下肢靜脈血栓(LDVT)12例，男8例，女4例;年齡29～57歲，平均49歲。原發(fā)病:膽石癥4例，后腹膜良性腫瘤1例，胃癌3例，乳腺癌2例，左半結(jié)腸癌1例，子宮內(nèi)膜癌1例。手術(shù)時(shí)間90～300 min，輸血200～600 mL，術(shù)中均未損傷髂股部血管。發(fā)生LDVT時(shí)間分別為術(shù)后3、5、6、7、8 d各2例，其余2例在術(shù)后5 d出現(xiàn)下肢靜脈炎，2 d后出現(xiàn)LDVT。12例病人均有下肢腫脹、浮腫，伴有疼痛，Homans征(足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛)及Neuhof征(腓腸肌壓痛)均陽(yáng)性。
1.2 對(duì)照組 365例，男300例，女65例;平均年齡49歲。手術(shù)中在上肢橈側(cè)靠近大拇指頭靜脈置留置針，發(fā)生同側(cè)上肢靜脈血栓(UDVT)3例，均為男性;年齡32～58歲，平均44歲。原發(fā)病:直腸癌(此例病人患有糖尿病)1例，膀胱癌1例，前列腺癌1例。手術(shù)時(shí)間100～300 min，輸血200～400 mL，術(shù)中均未損傷髂股部血管。發(fā)生UDVT時(shí)間分別為術(shù)后3、7、8 d各1例。3例病人上肢輕度腫脹伴疼痛，三角肌和肱二頭肌輕度壓痛
2 結(jié)果
下肢靜脈留置針形成血栓的可能性大于上肢靜脈留置針。與LDVT相比，UDVT患者較少出現(xiàn)顯性肺栓塞。紅、腫、熱、痛者更換肢體穿刺部位、采用濕熱敷，癥狀可迅速消除。靜脈炎者，可臥床休息，抬高患肢，用硫酸鎂濕熱敷，5 d后恢復(fù)正常。深靜脈血栓形成者經(jīng)臥床休息，抬高患肢，溶栓，抗凝治療，8 d后痊愈。
3 討論
留置針引起的常見(jiàn)并發(fā)癥有:(1)靜脈炎。(2)液體外滲。(3)套管堵塞。(4)局部紅腫，疼痛。(5)深靜脈血栓形成。深靜脈血栓形成的三大因素為靜脈壁損傷，血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。
3.1 病因 由于術(shù)中出血、血管壁受損、血流緩慢、凝血系統(tǒng)啟動(dòng)、血液淤滯、局部血液PH值改變和內(nèi)毒素增多，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活血小板，最終導(dǎo)致血液凝固性增高，血栓形成。作者認(rèn)為反復(fù)穿刺可造成靜脈壁損傷，內(nèi)膜下層及膠原裸露，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。同時(shí)靜脈壁電荷改變，導(dǎo)致血小板黏附形成血栓。
3.2 上、下肢淺靜脈的解剖特點(diǎn)［1］下肢淺靜脈路徑較長(zhǎng)，血流緩慢且靜脈瓣數(shù)量多，靜脈瓣內(nèi)血流壅滯，血小板聚集，附壁血栓形成，是血栓靜脈炎發(fā)生的病理基礎(chǔ)。上肢靜脈瓣數(shù)量少，靜脈路徑相對(duì)較短，即便發(fā)生靜脈炎也較下肢恢復(fù)快。
3.3 處理方法 (1)急性期絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，高出心臟平面20～30 cm。避免活動(dòng)動(dòng)作幅度過(guò)大。禁止按摩患肢，以防血栓脫落，發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞。(2)觀察患肢脈搏、皮膚溫度的變化，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑，以判斷治療效果。(3)抗凝療法和溶栓治療期間，嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用肝素、鏈激酶、尿激酶等藥物。熟悉藥物的作用、不良反應(yīng)、給藥方法、劑量調(diào)整等，準(zhǔn)確抽取藥液。每日按時(shí)檢查凝血功能，并觀察有無(wú)鼻衄、牙齦出血、全身皮膚瘀斑、出血點(diǎn)等出血傾向表現(xiàn)。(4)密切觀察病情，尤其是有無(wú)肺動(dòng)脈栓塞癥狀。一旦出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降、胸痛等異常情況，立即讓患者平臥，避免作深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，配合搶救。
［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:611－613.
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1.1 研究組 398例，男297例，女101例;平均年齡50歲。手術(shù)中在下肢內(nèi)踝部大隱靜脈置留置針，發(fā)生同側(cè)下肢靜脈血栓(LDVT)12例，男8例，女4例;年齡29～57歲，平均49歲。原發(fā)病:膽石癥4例，后腹膜良性腫瘤1例，胃癌3例，乳腺癌2例，左半結(jié)腸癌1例，子宮內(nèi)膜癌1例。手術(shù)時(shí)間90～300 min，輸血200～600 mL，術(shù)中均未損傷髂股部血管。發(fā)生LDVT時(shí)間分別為術(shù)后3、5、6、7、8 d各2例，其余2例在術(shù)后5 d出現(xiàn)下肢靜脈炎，2 d后出現(xiàn)LDVT。12例病人均有下肢腫脹、浮腫，伴有疼痛，Homans征(足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛)及Neuhof征(腓腸肌壓痛)均陽(yáng)性。
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3 討論
留置針引起的常見(jiàn)并發(fā)癥有:(1)靜脈炎。(2)液體外滲。(3)套管堵塞。(4)局部紅腫，疼痛。(5)深靜脈血栓形成。深靜脈血栓形成的三大因素為靜脈壁損傷，血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。
3.1 病因 由于術(shù)中出血、血管壁受損、血流緩慢、凝血系統(tǒng)啟動(dòng)、血液淤滯、局部血液PH值改變和內(nèi)毒素增多，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活血小板，最終導(dǎo)致血液凝固性增高，血栓形成。作者認(rèn)為反復(fù)穿刺可造成靜脈壁損傷，內(nèi)膜下層及膠原裸露，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。同時(shí)靜脈壁電荷改變，導(dǎo)致血小板黏附形成血栓。
3.2 上、下肢淺靜脈的解剖特點(diǎn)［1］下肢淺靜脈路徑較長(zhǎng)，血流緩慢且靜脈瓣數(shù)量多，靜脈瓣內(nèi)血流壅滯，血小板聚集，附壁血栓形成，是血栓靜脈炎發(fā)生的病理基礎(chǔ)。上肢靜脈瓣數(shù)量少，靜脈路徑相對(duì)較短，即便發(fā)生靜脈炎也較下肢恢復(fù)快。
3.3 處理方法 (1)急性期絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，高出心臟平面20～30 cm。避免活動(dòng)動(dòng)作幅度過(guò)大。禁止按摩患肢，以防血栓脫落，發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞。(2)觀察患肢脈搏、皮膚溫度的變化，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑，以判斷治療效果。(3)抗凝療法和溶栓治療期間，嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用肝素、鏈激酶、尿激酶等藥物。熟悉藥物的作用、不良反應(yīng)、給藥方法、劑量調(diào)整等，準(zhǔn)確抽取藥液。每日按時(shí)檢查凝血功能，并觀察有無(wú)鼻衄、牙齦出血、全身皮膚瘀斑、出血點(diǎn)等出血傾向表現(xiàn)。(4)密切觀察病情，尤其是有無(wú)肺動(dòng)脈栓塞癥狀。一旦出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降、胸痛等異常情況，立即讓患者平臥，避免作深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，配合搶救。
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