橈骨頭骨折治療方法的選擇及療效觀察

靳旭東

河南扶溝衛生職業中專 扶溝 461399

橈骨頭骨折作為臨床常見的關節內骨折，由于多數伴隨相關韌帶損傷及術后功能恢復障礙，是臨床骨科治療中的一個焦點。2006－01—2009－06我科對收治的橈骨頭骨折43例按照Manson分型進行治療，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43例，女13例，男30例;年齡11～56歲，平均36歲。跌傷28例，高空墜落傷6例，交通事故傷7例，其他2例。按照Manson分型:Ⅰ型9例，Ⅱ型22例，Ⅲ型9例，合并肘內側副韌帶損傷5例，Ⅳ型3例。傷后到治療時間最短2 h，最長1.5 周。

1.2 肘關節功能評價 按照Geel和Palmer［1］評分標準進行功能評定:總分95～100分為優，80～94分為良，60～79分為可，0～59分為差。

1.3 手術方法 本組病例中，12例采用非手術治療(MasonⅠ型9例+MasonⅡ3例)，28例采用切開復位內固定治療(MasonⅡ型19例+MasonⅢ型7例)，3例采用橈骨頭切除(MasonⅢ型2例+MasonⅣ型1例)，橈骨頭置換2例。具體手術方式的選擇標準:I型骨折處理辦法是非手術治療，采取石膏托固定功能位。Ⅱ型針對伴隨橈骨頭骨折并有復合傷的采用切開復位內固定術;對于肘關節穩定，沒有相關部位骨折及韌帶損傷的，肘關節屈曲旋前功能良好的采取保守治療。Ⅲ型常規行切開復位內固定術，當骨折塊移位過大，超過橈骨頭的1/4，骨折塊手術復位困難，保留后影響肘關節活動的行橈骨頭切除術。IV型粉碎性骨折影響術后關節功能，不考慮術后負重的采用橈骨頭切除;需要保留上肢肌力及關節穩定性的行橈骨頭置換術。

2 結果

43例橈骨頭骨折患者隨訪1～3.5 a，平均隨訪2.5 a。非手術治療的優良率為91.67%(11/12)，切開復位內固定的優良率為92.3%(24/26)，橈骨頭切除的優良率為 66.7%(2/3)，橈骨頭置換術2例，術后評分為良，總優良率為90.7%(39/43)。非手術治療中多由于肘關節的屈曲和前臂的旋轉角度影響力評分，內固定病例中發生橈骨頭壞死2例，行橈骨頭切除后效果良好。在切除橈骨頭的3例患者中，發生肘腕關節疼痛1例。

3 討論

橈骨頭骨折由于分型復雜，治療方式不同，一直是臨床骨科的治療熱點之一。按照Manson分型將橈骨頭骨折分類后進行可簡化處理過程，提高臨床治療效果。Mason提出的分類方法:Ⅰ型:骨折塊較小或邊緣骨折，無移位或輕微移位;Ⅱ型:邊緣骨折，有移位，骨折范圍超過橈骨頭的1/3;Ⅲ型:橈骨頭粉碎性骨折;Ⅳ型:橈骨頭粉碎性骨折合并肘關節后脫位。

橈骨頭骨折多數由縱向產生的暴力導致，約有超過1/3的患者合并有其他關節韌帶的損傷。橈骨頭骨折患者在治療過程中，應該遵循骨折解剖復位、關節固定和早期的關節鍛煉等治療的原則。但由于其生物力學因素和肘部關節學解剖的特殊性，使得針對骨折的處理較為多樣。

MansonI型骨折多數橈骨頭骨折無移位或是移位較小，前旋功能的受限多是由于急性期的腫脹和疼痛導致。由于骨折移位小，本組采取石膏托固定功能位。建議在固定后2周或是更早即開始進行功能恢復鍛煉，能夠增加塑形及減少輕度運動不協調的發生。本組有3例在急性期行關節內血腫抽吸并向肱橈關節間隙注入1%利多卡因5 mL左右，不僅減輕了疼痛，也增加了早期活動的效果。經過2～3個月的功能鍛煉，多數患者預后良好，只有少數患者輕度的伸肘受限。

MansonII型根據損傷的程度及伴隨其他組織的損傷分為手術治療和保守治療。由于橈骨頭損傷多數是跌倒時上肢外展掌面著地，肘關節受到較大的外翻應力，經肱骨頭作用于橈骨頭而產生骨折。針對合并相關軟組織損傷的II型骨折，首先考慮切開復位內固定。由于尺橈關節的活動及骨折面的彎度等問題，本組選用Herbert釘固定骨折塊，取得較好臨床效果。Herbert釘自1984年初次應用于臨床以來，由于其體積小、能夠完全置入軟骨平面以下，對關節活動幾乎無影響，而廣泛應用在近關節處得骨折內固定中［2］。在行內固定術后，骨折斷端得到固定，前臂的矩形生物力學框架得到了穩定，在促進愈合的同時也利于進行早期的功能鍛煉。對于肘關節穩定同時無相關部位韌帶損傷的，在肘關節屈曲旋轉功能良好的前提下，可以采取非手術治療。相關學者認為，對于Mason分型Ⅰ型和Ⅱ型骨折，微型螺釘內固定能精確地對合關節面，使骨折端牢固對合，即可保證盡早進行功能鍛煉，也可免受長期石膏固定之苦。

MansonIII型和IV型骨折由于多數有橈骨頭粉碎性骨折，均需要手術治療。由于橈骨頭是向橈側偏心性與橈骨頸部相接，所以多數損傷后的骨折塊位于橈骨側。針對碎裂較重的骨折塊，可先將其與尺側塊固定后再與橈骨遠端固定。本組選取微“T”型鋼板和Herbert釘內固定，于橈骨頭的前外1/3固定。術中注意及時修復外側副韌帶，盡量做到解剖復位，同時不能阻礙關節活動。

在是否保留橈骨頭的問題上是最近關注的焦點，早期針對復雜的III型骨折由于內固定材料的限制，為保證良好的關節活動度，通常選擇橈骨頭切除術。新近研究認為，如果伴隨橈骨頭的粉碎骨折或明顯移位，難以重建時選擇切除橈骨頭。當前臂活動受限、肘關節疼痛嚴重，在不合并尺側副韌帶損傷或尺橈骨縱向分離的情況下，可以考慮行橈骨頭切除術。但大量研究發現，橈骨頭切除后會引發諸如關節半脫位、骨間膜增寬、肘腕關節及前臂疼痛等臨床癥狀的增加，橈骨頭在肘關節活動中具有杠桿和穩定作用，肱橈關節在前臂旋前伸肘時承受傳導的主要力量，橈骨頭切除后肱橈關節的接觸消失，橈骨向上隨移位，引起尺骨彎曲、下尺橈關節半脫位或骨間膜增寬以至于引發相應臨床癥狀。相關切除后對上肢肌力的影響尚不確定，切開內固定較橈骨頭切除在關節穩定性及肌力方面有著較好的優勢［3］。相關文獻報道，切開內固定在眾多橈骨頭的治療方式中對握力影響最小［4］。筆者認為，在橈骨頭切除的問題上要慎重，不能作為首選治療橈骨頭骨折的方式，只能作為一種改善關節功能的選擇。如果不考慮上肢負重的前提下，關節的活動度成為了手術的主要目的，尤其是粉碎性骨折的患者，為了早期的功能鍛煉可以行橈骨頭切除術。本組行切開內固定術后發生橈骨頭壞死2例，行再次橈骨頭切除后恢復良好。在橈骨頭置換問題上，人工橈骨頭能夠恢復肘關節的完整，解決了肘關節的力學失衡問題，能夠很好的解決橈骨頭缺失后的關節穩定及旋轉功能障礙［5］。金屬假體在保證肘關節的穩定性方面有著較好的臨床效果，但是由于目前假體在橈骨小頭及前臂的旋轉功能上還不能與正常機體完全相同，在肘關節的外翻穩定性上仍存在一定的差距［6］。本組采取橈骨頭置換術2例，術后評分為良。

橈骨頭骨折由于骨折位置特殊，相鄰關節韌帶關系復雜，應根據橈骨頭骨折分型的具體情況、肘關節骨性和軟組織穩定結構的完整與否選擇合適的治療方法，盡量恢復解剖復位，慎重處理橈骨頭的切除。對橈骨頭的治療，不僅要注重骨折端的固定，同時也要注意早期功能鍛煉對預后的影響，以提高臨床治療效果。

［1］Esser RD，Davis S，TaavaoJ.Fr actur e of the r adial head treated by internal fixation:Late result in 26 cases［J］.Orthop Traum，1995，12(9):318－323.

［2］Franiel J，Gierlach G，Zakrzewski T.The treatment of the displaced fractures of the radial head with open reduction and internal fixation using Herbert screws［J］.Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol，2007，72(3):185－188.

［3］王君琛，鄭永茂.橈骨頭骨折治療方法的選擇［J］.實用骨科雜志，2008，14(8):485－486.

［4］Boulas HJ，Morrey BF Biomechanical Evaluat ion of the Elbow Following Radial Head Fracture Comarision of Open Reduct ion and Indernal Fixation vs Excision，Silastic Replacement，and Non operat ive Management［J］.Chir Main，1998，17(4):314－320.

［5］葛晨，劉璠，曹毅.橈骨頭置換治療橈骨頭粉碎性骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2010，25(2):155－156.

［6］江亞，楊祖華.橈骨頭骨折的研究進展［J］.河北醫學，2009，15(12):1 499－1 500.