集束干預(yù)策略降低PICC脫出發(fā)生率的研究

梅思娟，段培蓓

集束干預(yù)策略降低PICC脫出發(fā)生率的研究

梅思娟，段培蓓

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）作為一條長期、安全、無痛苦的治療通道已廣泛應(yīng)用于臨床，解決了淺靜脈穿刺給藥引起的靜脈、組織損害以及反復(fù)穿刺帶給病人的痛苦。隨著PICC在臨床的廣泛使用，其帶來的并發(fā)癥逐漸受到醫(yī)護(hù)工作者的關(guān)注。集束化策略是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施來處理某種難治的臨床疾患，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為病人提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，提高所需的有效治療及護(hù)理過程的可靠性［1，2］。預(yù)防PICC脫出、移位的中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略（central line bundle，CLB）包括正確固定導(dǎo)管、穿刺時(shí)盡量避開肘窩首選貴要靜脈穿刺、更換敷料時(shí)自下而上去除敷料、透明敷料固定導(dǎo)管［3］。我院對PICC病人實(shí)施CLB，導(dǎo)管脫出、移位發(fā)生率顯著降低。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所有病例均來源于我院腫瘤內(nèi)科、乳腺外科、消化腫瘤外科；置入PICC后經(jīng)X攝片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)的病人。2010年5月—2010年10月置入PICC病人115例為對照組，共13 448個(gè)導(dǎo)管日，置管（130.11±62.37）d；其中男38例，女77例；年齡（54.0±12.4）歲；診斷：乳腺癌51例，胃癌27例，腸癌23例，其他腫瘤14例；置管靜脈：貴要靜脈83例，正中靜脈14例，頭靜脈14例；置管部位：肘上45例，肘下70例。2010年11月—2011年4月置入PICC病人109例為干預(yù)組，共14 182個(gè)導(dǎo)管日，置管（116.94±63.53）d；其中男39例，女70例；年齡（56.0±11.2）歲；診斷：乳腺癌49例，胃癌25例，腸癌22例，其他腫瘤13例；置管靜脈：貴要靜脈85例，正中靜脈14例，頭靜脈10例；置管部位：肘上42例，肘下67例。兩組病人在性別、年齡、診斷、置管靜脈、置管部位、留置天數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對照組采用常規(guī)PICC照護(hù)方法：置管前與病人或家屬簽署知情同意書、置管后使用導(dǎo)管維護(hù)手冊向病人進(jìn)行健康宣教、病人帶管期間穿刺處敷料每周更換1次。干預(yù)組實(shí)施集束化照護(hù)策略，具體措施如下：

1.2.1.1 標(biāo)準(zhǔn)化PICC維護(hù) 研究表明加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，選擇具有相關(guān)資質(zhì)的護(hù)理人員進(jìn)行置管和日常護(hù)理，能夠有效降低PICC并發(fā)癥［4］，PICC置管及置管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)，具有資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行。①建立PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)：由PICC質(zhì)量控制小組（QC小組）（護(hù)理部成立）與PICC維護(hù)護(hù)士（每個(gè)護(hù)理單元發(fā)展1名）組成。②PICC維護(hù)流程標(biāo)準(zhǔn)化：PICC質(zhì)量控制小組通過循證制定標(biāo)準(zhǔn)化PICC維護(hù)流程。③提供統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化PICC維護(hù)：住院病人在本病區(qū)、出院病人至靜脈導(dǎo)管護(hù)理門診由經(jīng)培訓(xùn)、考核合格后的PICC維護(hù)護(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)流程進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。

1.2.1.2 妥善固定導(dǎo)管 無菌敷料的應(yīng)用可預(yù)防導(dǎo)管的移動(dòng)、脫出、折斷、靜脈炎、血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)血流感染［5］，PICC質(zhì)量控制小組運(yùn)用問題根源分析（RCA）確定導(dǎo)管脫出的主要原因?yàn)橥该髻N膜粘貼不牢，在PICC維護(hù)流程中重點(diǎn)控制透明貼膜的粘貼質(zhì)量，為此細(xì)化了透明貼膜粘貼步驟及方法：①待消毒液完全干燥后方可粘貼貼膜。②透明貼膜無張力固定，將導(dǎo)管擺成“U/L”狀，從包裝袋中取出9546HP TegadermTM 無菌透明貼膜，揭下底面襯紙，露出膠面，雙手持兩端，將膠面縱向貼到穿刺點(diǎn)皮膚及導(dǎo)管部分，再用手掌按下從中間向四周抹平，揭掉邊框，撕掉兩端紙片。③貼膜上的標(biāo)記需注明：導(dǎo)管種類、規(guī)格和長度，日期和時(shí)間、導(dǎo)管長度、更換敷料的護(hù)士簽名。粘貼后的貼膜須達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：貼膜以穿刺點(diǎn)為中心、下端粘貼至連接器翼形部分的一半；貼膜平整、無皺折；貼膜與皮膚及導(dǎo)管粘貼緊密，貼膜下無氣泡；貼膜內(nèi)導(dǎo)管彎曲自然，無直角形成；病人感覺舒適，無緊繃感。使用彈力絲襪將貼膜及導(dǎo)管附件套住，躁動(dòng)病人適當(dāng)使用約束帶進(jìn)行約束以防自行拔管或上肢過度活動(dòng)導(dǎo)致脫管。

1.2.1.3 規(guī)范化健康教育 健康教育可提高病人對PICC置管的認(rèn)知程度和置管的依從性，提高自我照護(hù)能力，避免PICC脫出［6］。按健康教育路徑模式為PICC置管者實(shí)施健康教育：①置管前向病人或家屬詳細(xì)介紹留置PICC的目的、可能發(fā)生的并發(fā)癥，經(jīng)其仔細(xì)考慮后簽署知情同意書。②置管當(dāng)天向病人或家屬詳細(xì)講解并發(fā)放自行設(shè)計(jì)、圖文并茂的《預(yù)防PICC脫出健康教育處方》。③置管后1周內(nèi)評價(jià)病人或家屬對健康教育處方內(nèi)容掌握情況，未掌握部分補(bǔ)充宣教直至完全掌握。④出院時(shí)告知病人居家期間PICC發(fā)生意外情況的處理方法，PICC長期護(hù)理手冊中注明導(dǎo)管維護(hù)時(shí)間、地點(diǎn)、24h聯(lián)系的電話號碼。

1.2.1.4 提高病人自我照護(hù)依從性 PICC留置時(shí)間的長短與病人對PICC自我照護(hù)依從性關(guān)系密切。①培養(yǎng)病人自我照護(hù)依從性：住院期間每天指導(dǎo)病人置管側(cè)上肢的活動(dòng)、洗澡時(shí)置管部位的保護(hù)、觀察貼膜及貼膜下皮膚的方法，在病人提高自我照護(hù)能力的同時(shí)逐漸形成自我照護(hù)的習(xí)慣。②督促病人PICC自我照護(hù)依從性：病人帶管居家期間護(hù)士每周電話隨訪1次，了解病人是否每天觀察貼膜的完整性及皮膚情況、是否按要求活動(dòng)置管側(cè)手臂、是否按時(shí)返院維護(hù)、有無意外情況發(fā)生，解答病人的疑問和咨詢，督促和糾正病人不正確的PICC自我照護(hù)方法。

1.2.1.5 每天評估透明貼膜效能 透明敷貼一旦潮濕、松脫，需要及時(shí)更換［7］。為了能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人透明貼膜需要更換的情況，置入PICC成功后（X攝片示尖端位于上腔靜脈內(nèi)）立即建立床邊PICC觀察記錄單，記錄單為表格式，打“√”即可，內(nèi)容包括：日期、貼膜完整、皮膚完好、無回血、備注、簽名（注：備注項(xiàng)填寫該表格中沒有的異常情況及處理方法）。置管后24h內(nèi)三班交接并記錄，以后住院期間每天觀察1次并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，病人每次住院均使用該P(yáng)ICC觀察記錄單。病人居家期間每天自行觀察貼膜的完整性及其他觀察要點(diǎn)，有異常情況電話聯(lián)系或返院處理。

1.2.2 評價(jià)指標(biāo) 2006版美國輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)中明確規(guī)定：如果導(dǎo)管尖端不在腔靜脈內(nèi)，則導(dǎo)管不應(yīng)再作為中心靜脈導(dǎo)管。因此，本研究中導(dǎo)管脫出的標(biāo)準(zhǔn)：病人PICC自置入至拔除期間發(fā)生導(dǎo)管外露長度增加＞0.5cm，X攝片示其尖端位于上腔靜脈以外為脫出；導(dǎo)管外露長度增加＞0.5cm，X攝片示其尖端位于上腔靜脈以內(nèi)為移位。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果 對照組導(dǎo)管脫出發(fā)生9例（7.64%），每千個(gè)導(dǎo)管日發(fā)生率為0.67；實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管脫出發(fā)生2例（1.83%），每千個(gè)導(dǎo)管日發(fā)生率為0.14；統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，χ2值分別為4.302、4.840，均P＜0.05。對照組導(dǎo)管移位發(fā)生21例（18.26%），每千個(gè)導(dǎo)管日發(fā)生率為1.56；實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管移位發(fā)生9例（8.26%），每千個(gè)導(dǎo)管日發(fā)生率為0.63，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為4.715、5.469，均P＜0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)PICC照護(hù)方法注重護(hù)理人員對導(dǎo)管的維護(hù)，忽略了導(dǎo)管照護(hù)過程的連續(xù)性、病人自我照護(hù)對導(dǎo)管脫出的影響。集束化護(hù)理是護(hù)理質(zhì)量管理中的過程管理模式，是一組護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高病人結(jié)局，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高病人結(jié)局［8］。本研究強(qiáng)化“指南”實(shí)施過程、在系統(tǒng)層面構(gòu)建集束，體現(xiàn)以下特點(diǎn)：

3.1 確保PICC維護(hù)質(zhì)量 在制定標(biāo)準(zhǔn)化PICC維護(hù)流程的基礎(chǔ)上、細(xì)化透明貼膜的粘貼方法及標(biāo)準(zhǔn)，由經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格的PICC維護(hù)護(hù)士按統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的操作流程進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。此方法即強(qiáng)調(diào)對人（維護(hù)護(hù)士）的管理、又把握對機(jī)制（維護(hù)流程）的管理；在過程控制中加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)控制，從而能夠確保導(dǎo)管的維護(hù)質(zhì)量，有效降低導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 提供PICC連續(xù)性觀察 病人住院期間使用專門的PICC觀察記錄單，該記錄單的使用期限為從病人導(dǎo)管置入開始直至導(dǎo)管拔出。PICC觀察記錄單的運(yùn)用能使護(hù)士每天主動(dòng)觀察PICC相關(guān)情況、重視對PICC并發(fā)癥的觀察和及時(shí)處理、增強(qiáng)預(yù)防導(dǎo)管脫出的意識，通過護(hù)士每天的導(dǎo)管觀察行為可直接地教會病人自己觀察PICC的方法。病人居家期間護(hù)士每周進(jìn)行電話隨訪1次，督促病人每天自行觀察PICC。

3.3 重視病人自我照護(hù)依從性 病人PICC帶管時(shí)間長、在治療間歇大多選擇居家修養(yǎng)。住院期間護(hù)士為其提供導(dǎo)管觀察、維護(hù)、日常照護(hù)方法指導(dǎo)及并發(fā)癥處理，出院后則完全依靠病人自我照護(hù)，自我照護(hù)依從性低的病人往往因?yàn)橐恍┎环弦蟮男袨閷?dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。臨床路徑在病人健康教育中的使用極大地增強(qiáng)了健康教育的計(jì)劃性和目的性，顯著提高健康教育質(zhì)量和效果，更有效地促進(jìn)病人良好行為的形成［9］。本研究通過健康教育路徑的方法規(guī)范健康教育的內(nèi)容、形式、步驟、效果評價(jià)，為置管病人提供規(guī)范、系統(tǒng)、連續(xù)性的健康教育；有效的監(jiān)督是提高病人自我照護(hù)依從性的保證，住院期間著重培養(yǎng)病人自我照護(hù)依從性能力、居家時(shí)通過電話隨訪督促病人自我照護(hù)依從性的執(zhí)行、糾正不良自我照護(hù)行為。

CLB作為一種主動(dòng)的預(yù)防方案，起到“防患于未然”的作用，其應(yīng)用的主要問題是缺乏實(shí)驗(yàn)性證據(jù)來構(gòu)建集束［10］。本研究顯示，CLB能顯著降低PICC脫出、移位發(fā)生率，干預(yù)組11例導(dǎo)管脫出、移位的原因?yàn)椋悍荘ICC維護(hù)護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)、貼膜松動(dòng)、使用紗布敷料固定、病人居家期間未按時(shí)更換透明貼膜，相應(yīng)地驗(yàn)證了本研究集束元素構(gòu)建的合理性，在以后的PICC照護(hù)過程中需進(jìn)一步提高執(zhí)行力度。

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（收稿日期：2011-11-13；修回日期：2012-09-28）

（本文編輯 寇麗紅）

Study on cluster intervention strategies to reduce incidence of PICC prolapse

Mei Sijuan，Duan Peibei（Traditional Chinese Medical Hospital of Jiangsu Province，Jiangsu 210029China）

腫瘤；PICC；集束干預(yù)；脫出

1009-6493（2012）10C-2832-02

梅思娟，副主任護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：210029，江蘇省中醫(yī)院；段培蓓（通訊作者）單位：210029，江蘇省中醫(yī)院。

R47

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.30.026