個案管理模式及其在乳腺癌護理領域的應用現(xiàn)狀1）

個案管理作為一項重要的工作策略已經受到醫(yī)療保健服務提供者及服務對象的廣泛歡迎，在多個疾病專科領域引起重視并被廣泛應用。現(xiàn)系統(tǒng)綜述個案管理的發(fā)展背景、概念、工作模式與工作內容，并深入探討個案管理在乳腺癌護理領域的實踐與效果，為構建以護士為主導的個案管理護理實踐模式奠定基礎。

1 個案管理的發(fā)展背景

個案管理有著悠久的歷史。19世紀末期，個案管理首先在社會個案工作中萌發(fā)，到了20世紀初期，個案管理開始在美國的公共衛(wèi)生、護理、社會工作等新興學科中蓬勃發(fā)展[1－3]。自此之后，個案管理在多個領域引起重視并被廣泛應用。20世紀20年代個案管理在精神病學和社會工作領域得到重點應用，到了30年代開始被訪視護士所使用[4]；60年代開始出現(xiàn)在保險業(yè)[5]，70年代后又重新在醫(yī)療保健、社會工作、人性化服務等領域興起[6]。80年代個案管理開始在社會健康維護組織（Health Maintenance Organizations，HMOs）以及院內護理領域蓬勃發(fā)展，20世紀90年代個案管理的工作方法已經在整個醫(yī)療保健、保險及社會服務行業(yè)流行開來[7]。

2 個案管理概念

2.1 跨學科概念 美國個案管理學會（Case Management Society of America，CMSA）提出了個案管理全面的、跨學科的定義：個案管理是一個充分合作的過程，這個過程包括評估、計劃、執(zhí)行、協(xié)調、監(jiān)督和評價所選擇的醫(yī)療服務，通過充分交流以及合理選擇可用資源，提高服務質量，降低醫(yī)療成本，滿足病人的健康需求[8]。

2.2 在護理領域的概念 美國護士資格認證中心（American Nurses Credentialing Center，ANCC）將個案管理定義為“一種靈活的、系統(tǒng)的、合作性的方法，為特定的人群提供并協(xié)調其醫(yī)療護理的服務”。它是一個共同參與的過程，促進個體對醫(yī)療護理服務的選擇，以滿足個體的健康需求，達到縮減不必要的服務，降低成本，同時提高護理質量和效果的目的[9]。盡管不同學科之間的定義存在分歧，但普遍的共識是：個案管理不是停留在某一階段，也不局限于某個場所，而是發(fā)生在持續(xù)提供服務的全過程，旨在不斷滿足個體的需求。

3 個案管理工作模式

3.1 個案管理工作模式的多樣性 個案管理有很多種模式，每種模式對于了解某個指定領域的個案管理都有所貢獻。到目前為止，還沒有一種模式受到所有學科領域的一致認同，也沒有一種模式能夠被所有服務領域通用[10]。

3.2 護理領域中的個案管理工作模式 護理與醫(yī)療保健個案管理模式通常側重于對個體或者群體的健康、疾病、康復需求的管理。在過去的研究中，出現(xiàn)了多種分類方式。Knollmueller[11]將個案管理分為7種模式：社會、初級保健、醫(yī)療／社會、健康維護組織、獨立、保險業(yè)以及家庭；Benjamin[12]列出了4種主要的個案管理模式：出院計劃模式、傳統(tǒng)個案管理模式、直接照護模式、填補空白模式；Stempel等[13]描述了護理個案管理的4種類型：臨床個案管理、納稅人為基礎的個案管理、程序個案管理、社區(qū)個案管理；Cline[14]將個案管理分為醫(yī)療照顧個案管理、災難性照護個案管理以及長期照護個案管理。而在近期的文獻中，更傾向于將個案管理按照工作場所分類，如基于醫(yī)院的、醫(yī)院到社區(qū)的、社區(qū)的[15]；或者按照所針對的特定疾患病人群發(fā)展特定的個案管理模式，如糖尿病病人個案管理模式[16]、老年乳腺癌病人個案管理模式[17]、腹膜透析病人家庭個案管理模式[18]等。

4 個案管理工作內容

4.1 個案管理的實施者 個案管理通常由一個積極的、支持性的、有推動作用的多學科醫(yī)療保健團隊來施行。個案管理師最常見的是護士[19]，致力于協(xié)助病人在日益專業(yè)化、分散化的醫(yī)療體系中把握方向，實現(xiàn)無縫的信息溝通、協(xié)調、病人參與和共同決策，確保病人在現(xiàn)有的醫(yī)療體系框架內體現(xiàn)連貫的、個體化的照護服務。在正確的時間提供正確的醫(yī)療保健資源是個案管理的核心功能[20，21]。

4.2 個案管理的基本過程 盡管有不同的模式，但個案管理的實施過程基本都涵蓋了評估、計劃、實施、評價和反饋5個步驟，個案管理師自始至終都參與其中，并發(fā)揮著重要作用[20，21]。評估是指收集和綜合分析所有的臨床信息以及其他方面的重要信息，如生理狀況、心理狀況、認知和身體機能的情況、社會交往、生活方式、宗教信仰、經濟來源和健康保險資源等。在評估階段，個案管理師需要與醫(yī)生、社會工作者、健康保險機構人員等密切配合。計劃是通過評估病人的上述情況，并結合病人的實際預期進行綜合分析，在此基礎上，應用現(xiàn)有的研究成果制定護理計劃，并確保病人本人參與到計劃的制訂過程中。實施是個案管理師介入到護理計劃的實際操作過程，包括履行護理計劃，將各項護理活動授權于他人，以及促進和協(xié)調護理計劃各個方面的發(fā)展。個案管理計劃的實施應該包括提高護理質量和控制病人費用支出兩個方面。因此，個案管理者不僅要制定病人使用醫(yī)療器械所需支付的費用和病人診治必要的預算，還要告知病人及家屬其可利用的保險福利及預期所需支付的費用。評價是指監(jiān)測計劃向既定目標的完成情況。個案管理師需要綜合分析病人信息，對臨床工作人員、社會工作者以及其他方面的人員進行調查或口頭反饋，進行資料整編或圖表審計，并對臨床診療計劃進行成本效益分析。最后，及時反饋病人的情況以及同臨床人員、病人及家屬、醫(yī)療費用支付方、社會保健機構等協(xié)作，是個案管理師的重要職責。

5 個案管理在乳腺癌護理領域的實踐及效果

Ritz等[22]針對新診斷的乳腺癌病人設計了一項從醫(yī)院到社區(qū)的護士個案管理項目，并評價了該項目對改善生活質量及降低醫(yī)療費用的效果。210例乳腺癌病人被隨機分為兩組，干預組接受個案管理師的院內訪視、出院后電話隨訪、家庭訪視，個案管理師全天保持電話暢通，隨時接受病人的咨詢，隨訪為期24個月。對照組接受一般醫(yī)療護理服務。結果顯示，兩組在醫(yī)療成本上沒有差異，但干預組在接受診斷后6個月內的疾病不確定感明顯下降。Goodwin等[17]針對老年乳腺癌病人設計了一項從醫(yī)院到社區(qū)的護士個案管理項目，并評價了該項目對病人安全、決策及患肢功能的作用。335例老年乳腺癌病人被隨機分為兩組，干預組自診斷為乳腺癌后的24h內，個案管理師通過電話、訪視等方式與病人接觸溝通，進行首次評估，識別問題，制定目標，并約定定期訪視的方式與時間表，個案管理師扮演了教育者、咨詢者、宣傳者、協(xié)調者的角色。需注意的是，個案管理師并不直接建議病人選擇某一特定治療方式，而是確保病人在完全知情同意的情況下做出并理解自己的選擇。結果顯示，與常規(guī)組相比，干預組病人接受保乳術、放射治療、化學治療及乳房重建的例數更多，術后2個月患肢功能恢復更好，干預組病人認為他們在治療過程中更有選擇權，對治療的滿意度更高。陳玉枝等[23]報道榮民總醫(yī)院實行10余年來的經驗與效果，該院于1996年設置腫瘤個案管理師，按照肺癌、肝癌、乳腺癌、大腸直腸癌、口腔癌、子宮頸癌六大病種推行個案管理。個案管理師負責與各醫(yī)療團隊溝通協(xié)調，病人確診為癌癥后與醫(yī)療團隊共同擬定照護計劃，為其提供適當的健康照護，使病人在治療期間得到全程照護；出院后進行持續(xù)追蹤，鼓勵癌癥病人接受治療，提升病人的治療依從率及治愈率，減少非計劃性再入院及再入急診率。截至2010年，該院共實施個案管理案例4400例。實施腫瘤個案管理后，除了病人能得到持續(xù)性及連續(xù)性的照護，醫(yī)療團隊的滿意度及病人滿意度提高外，病人的失訪率降低，病人參與討論率及治療依從率也得到提升。

6 小結

個案管理模式能夠改善慢性病病人的生理功能與心理功能，減輕病人的不良情緒，協(xié)助病人參與治療決策，提高病人對治療及照護的滿意度，促進病人的整體康復。個案管理師在病人診斷、入院、治療、出院、返回社區(qū)這一過程中，扮演了實踐者、教育者、顧問、協(xié)調者等重要角色，通過溝通、協(xié)調與資源的選擇與分配，使病人在復雜的治療中得到連續(xù)性及整體性的護理服務。目前，我國個案管理僅有在社區(qū)戒毒工作、新生兒重癥監(jiān)護及糖尿病專科護士門診中應用的報道[24－26]，尚無在乳腺癌康復護理領域的應用先例。我國的乳腺癌專科護理仍然停留在病人住院期間，對于病人出院后所面臨的康復相關問題，缺乏個體化的定期隨訪與專業(yè)支持，乳腺癌專科護理的內涵亟待延伸與拓展[27]。因此，構建以護士為主導的個案管理模式，將是對解決這一問題的嘗試，也是在乳腺癌領域的一次專科護理實踐的深入探索。

[1] Weil M，Karls JM.Case management in human service practice[M].San Francisco：Jossey－Bass Publishers，1998：37－55.

[2] Schilling R，Schinke S，Weatherly R.Service trends in a conservative era：Social workers discover the past[J].Social Work，1988，33（1）：5－9.

[3] Hall JA，Carswell C，Walsh E，etal.Iowa case management：Innovative social casework[J].Social Work，2002，47（2）：132－141.

[4] Cesta TG，Tahan HA，F(xiàn)ink LF.The case manager’s survival guide：Winning strategies for clinical practice[M].St.Louis：Mosby，1998：42－57.

[5] Sietker JM，Garrett MB，Van Genderen A，etal.Fundamentals of case management：Guidelines for practicing case managers[M].St.Louis：Mosby，1998：25－40.

[6] Ralff NR，Shore BK.Advanced case management：New strategies for the nineties[M].Thousand Oaks，Ca：Sage，1993：13－25.

[7] Bower K.Case management by nurses[M].Washington DC：American Nurses Publishing，1992：112－134.

[8] CMSA.Standards of practice for case management[R].Little Rock：Arkansas，1995：1－10.

[9] ANCC.Nursing case management catalog[R].Washington DC：ANCC，1998：3－7.

[10] Diane LH.The diversity of case management models[J].Lippincott’s Case Management，2002，7（6）：212－220.

[11] Knollmueller RN.Case management：What’s in a name？[J].Nursing Management，1989，20（10）：38－42.

[12] Benjamin AE.Perspectives on a continuum of care for persons with HIV illnesses[J].Med Care Rev，1989，46（4）：411－437.

[13] Stempel J，Doerge J，Van WK，etal.Nurse case management[M]／／B Case，ed.Career planning for nurses.Albany，NY：Delmar，1997：133－160.

[14] Cline BG.Case management：Organizational models ＆administrative methods[J].Caring，1990，9（7）：14－18.

[15] Yamamoto L，Lucey C.Case management“within the walls”：A glimpse into the future[J].Crit Care Nurs，2005，28：162－178.

[16] Mullen BA，Ktlley PA.Diabetes nurse case management：An effective tool[J].Journal of the American Academy of Nurse Practitioners，2006，18（1）：22－30.

[17] Goodwin JS，Satish S，Anderson ET，etal.Effect of nurse case management on the treatment of older women with breast cancer[J].Journal of the American Geriatrics Society，2003，51（9）：1252－1259.

[18] Chow SK，Wong FK.Health－related quality of life in patients undergoing peritoneal dialysis：Effects of a nurse－led case management programme[J].Journal of Advanced Nursing，2010，66（8）：1780－1792.

[19] Lee DT，Mackenzie AE，Dudley－Brown S，etal.Case management：A review of the definitions and practices[J].J Adv Nurs，1998，27：933－939.

[20] Owen M.An important perspective on the case manager’s role[J].Lippincotts Case Manag，2006，11：2－3.

[21] Carol JH.The role of the case manager in a disease management program[J].Lippincotts Case Manag，2002，7（6）：221－227.

[22] Ritz LJ，Nissen MJ，Swenson KK，etal.Effects of advanced nursing care on quality of life and cost outcomes of women diagnosed with breast cancer[J].Oncol Nurs Forum，2000，27（6）：923－932.

[23] 陳玉枝，鄒怡真.臺北榮民總醫(yī)院腫瘤個案管理經驗分享[J].中國醫(yī)院管理，2010，10（3）：21－22.

[24] 胡玉轉.新生兒重癥監(jiān)護中心個案管理的實踐與成效[J].中國實用護理雜志，2006，22（2C）：68－69.

[25] 鐘瑩，梁國勛.個案管理：社區(qū)戒毒工作的新模式[J].華東理工大學學報（社會科學版），2008，2：23－28.

[26] 周佩如.糖尿病專科護士門診實施個案管理的效果評價[D].廣州：南方醫(yī)科大學，2008：1.

[27] 張曉菊.漸進式康復護理對改善乳腺癌改良根治術后患者上肢功能和生命質量的效果研究[D].上海：復旦大學，2007：57.