密閉式吸痰在急性呼吸窘迫綜合征病人中的應用研究

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是由多種病因引起的，以非心源性肺水腫、低氧血癥和彌漫性肺間質實變為主要特征的急性呼吸衰竭綜合征，機械通氣是救治ARDS的關鍵措施[1]。機械通氣后病人不能自主地清除肺內的分泌物，故氣管內吸痰是ARDS病人氣道護理的重要內容。臨床常用的吸痰方法為開放式吸痰（open endotracseal suctioning，OS）和密閉式吸痰（closed endotracheal suctioning，CS）。OS在使用過程中造成呼吸機治療中斷，從而增加肺損傷、交叉感染和環境污染等問題[2]。為解決以上問題，CS系統在20世紀80年代研發成功并開始在臨床上使用，因其不需要斷開與呼吸機的連接，可以保持機械通氣的持續性，較大限度地減少吸痰所引起的肺容量減少及呼氣末正壓（PEEP）丟失，保持較穩定的氣道壓力及吸入氧濃度（FiO2），且操作簡便迅捷已成為ARDS病人的首選吸痰方法。現將CS在ARDS病人中的應用進展綜述如下。

1 CS技術介紹

1.1 操作方法 CS系統直接連接在氣管插管與呼吸機Y型管之間，吸痰管前端在靠近氣管插管口處有舌形單向活瓣和氣道濕化接頭，表面有數字刻度，其外有一層寬松、密閉的無菌薄膜包裹，尾端有一吸引控制閥，與負壓吸引相連，形成一密閉系統。吸痰時無需斷開與呼吸機的連接，吸痰管插入氣管插管遇到阻力后回撤1cm～2cm，按壓負壓控制閥給予持續旋轉提吸，吸痰結束時松開控制閥，將吸引管完全退回到無菌薄膜內即可。操作時要求密閉式吸痰管外徑與氣管插管內徑比＜1／2，吸痰時間≤15s[3]。

1.2 臨床優勢

1.2.1 延遲呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生 李潔瓊等[4]研究發現，開放式吸痰與密閉式吸痰相比VAP的發生率差異無統計學意義，但密閉式吸痰在延遲VAP發生方面獨具優勢。加拿大危重病學會和加拿大危重病臨床試驗組聯合制定的以循證醫學為依據的預防VAP的最新指南建議[5]，使用密閉式氣管吸痰。

1.2.2 減少護士工作量，提高工作效率 Johnson等[6]對外傷后住ICU的35例病人149次密閉式吸痰與127次開放式吸痰進行研究后報道，每次操作全過程密閉式吸痰平均耗時93s，而開放式吸痰平均耗時153s。密閉式吸痰簡化了吸痰過程，比開放式吸痰節省時間和人力，提高了護士的工作效率。

1.2.3 避免交叉感染，防止醫護人員職業傷害 研究表明，對有呼吸道傳染性疾病的病人應用密閉式吸痰系統可防止痰液噴出，有效避免交叉感染，防止院內感染的發生，提高醫療護理工作的安全性[7，8]。

2 CS在ARDS病人中的應用效果

2.1 ARDS病人應用CS的可行性 ARDS病理生理改變決定了大量肺泡發生水腫和萎陷，使參與氣體交換的肺泡顯著減少。ARDS病人選擇使用適量水平PEEP機械通氣，可恢復肺泡床，保持肺泡的持續開放和相當的功能殘氣量，減少肺萎陷，從而維持肺泡最小的壓力波動，避免肺泡反復的開放和陷閉引起周期剪切力所致的肺損傷[1]。密閉式吸痰裝置與病人的氣道、呼吸機形成了一個密閉系統，可以保持機械通氣的持續性，較大限度地減少吸痰所引起的肺容量減少及呼氣末正壓丟失，使氣道壓力不受影響，血氧飽和度及血流動力學保持相對穩定。

2.2 CS對ARDS病人呼吸和循環功能的影響

2.2.1 CS對pH 值、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）的影響 曾佩等[9]對30例符合ARDS診斷標準且機械通氣超過1h的病人，按照隨機數字表分成OS組和CS組。結果顯示，CS組吸痰前后pH值、PaO2、PaCO2、SaO2差異無統計學意義；OS組吸痰前后pH值、PaCO2差異無統計學意義，但吸痰后PaO2、SaO2較吸痰前顯著下降，差異有統計學意義。劉愛麗等[10]研究也表明，OS后即刻PaO2、SaO2及2 min PaO2顯著降低；CS后PaO2、SaO2也有降低，但與吸痰前比較差異無統計學意義。說明密閉式吸痰過程中可以保持持續通氣，維持PEEP，避免或減少肺泡萎陷，維持吸痰前后PaO2、SaO2的穩定性，避免氣體交換受損及吸痰引起的低氧血癥。

2.2.2 CS對肺容量的影響 Choong等[11]研究了兩種吸痰方法對肺容量的影響發現，OS時氣管插管與呼吸機脫離可以引起肺容量的明顯減少，再加上吸痰操作可進一步引起肺容量減少。Maggiore等[12]對不同吸痰方式所造成的肺容量減少進行研究，結果顯示，CS引起呼氣末肺容積減少為（－531～228）mL，OS為（－1466～586）mL，兩者差異有統計學意義，表明CS有助于維持肺泡形態，保持肺泡功能。與OS相比，使用CS病人可以不必反復脫開呼吸機，不中斷供氧，因此可有效維持血氧飽和度，減輕低氧血癥的癥狀，保持吸氣末正壓通氣[7]，避免肺容積的急劇下降[13]，減少肺萎陷的發生，因此主張用CS，尤其ARDS病人需要呼氣末高正壓通氣，用OS易導致肺泡萎陷而致低氧血癥。

2.2.3 CS對血流動力學的影響 傳統的開放式吸痰由于病人與呼吸機斷開，使得肺容量大幅度減少，出現肺泡萎陷，動脈血氧飽和度降低，反射性引起心率增快和血壓增高等[14]。采用密閉式吸痰時由于不斷開呼吸機，有利于維持較好的氧合和防止出現反射性心率增快、血壓增高。尤其是使用PEEP的病人壓力突然驟降，影響血液循環。陳奕娜等[15]將50例ARDS病人隨機分為OS組和CS組。觀察記錄兩組病人吸痰后5min SpO2、心率、血壓的情況。結果顯示，CS組較OS組SpO2明顯升高，心率、收縮壓明顯降低，說明使用密閉式吸痰能維持病人血流動力學穩定。

2.3 CS對ARDS病人吸痰效果的影響 Lasocki等[16]研究顯示，CS用于急性肺損傷病人降低了分泌物的吸出量，影響了吸痰效果。此研究雖為隨機對照試驗（RCT）設計，但樣本量僅為18例，有待于擴大樣本量進一步研究。羅敏嬋等[17]研究表明，震顫結合體位引流用于密閉式吸痰，可以徹底吸凈痰液，減少吸痰次數，減少因頻繁吸痰對病人的刺激。

3 ARDS病人應用CS存在的問題

研究顯示，缺氧是密閉式吸痰最常見的不良反應[18，19]。為解決這一問題，王建榮等[20]對16只ARDS小豬模型分別采用以下4種方法吸痰：①單純密閉式吸痰（簡稱單純法）；②高氧法密閉式吸痰（簡稱高氧法），即吸痰前1min給予100%氧供，貫穿整個吸痰過程，共持續2min；③復張法密閉式吸痰（簡稱復張法），即吸痰后立即調節PEEP水平到20cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），通氣10s；④高氧＋復張法密閉式吸痰（簡稱結合法），即吸痰時高氧供及肺泡復張術兩種措施聯合應用。觀察吸痰前1min、吸痰后1min、3min、5min、10min小豬呼吸力學及動脈血氣的變化。結果表明：單純法和高氧法可使ARDS小豬肺順應性降低，氣道壓力增高及較嚴重的低氧血癥，有加重ARDS動物肺損傷的潛在危險，其中高氧法可暫時改善密閉式吸痰所引起的缺氧，但作用時間短暫；吸痰后給予肺泡復張術可改善ARDS小豬呼吸力學，且未發現明顯不良反應，但不能避免吸痰瞬間所引起的PaO2、SaO2下降；結合法能夠保持吸痰前后全過程較好氧合狀態，是一種比較安全的吸痰方式。覃綱等[21]將42例機械通氣的ARDS病人隨機分為高氧組和結合組各21例，研究顯示高氧法可短暫改善密閉式吸痰所引起的缺氧，對ARDS機械通氣病人給予結合法吸痰能夠保持吸痰前后全過程較好氧合狀態，糾正吸痰所導致的低氧，改善肺的順應性。

4 小結

密閉式吸痰用于ARDS病人是安全有效的，吸痰過程不需要脫開呼吸機，不中斷通氣及氧療，對ARDS病人具有非常重要的臨床意義。同時，由于密閉式吸痰的封閉性，避免了開放式吸痰操作的污染，延遲了VAP的發生時間，而且整個操作在完全密閉的系統內完成，減少了不必要的醫院感染及對醫務人員的感染。但CS對ARDS病人VAP的發生率、吸痰效果和機械通氣模式等方面還有待進一步研究。CS時采取一定輔助措施對ARDS病人PaO2、SaO2的影響方面還需更多的研究。

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