經皮椎體成形術治療椎體轉移瘤的圍術期護理

馮 瓊，張 偉，吳 慶

（南昌大學a.護理系；b.醫學院研究生處；c.第二附屬醫院骨科，南昌330006）

惡性腫瘤患者骨轉移發生率為30%~50%[1]，而椎體是骨轉移瘤的好發部位[2]。轉移性病灶通常會出現嚴重的局部固定性疼痛，并影響日常活動，而轉移瘤可導致椎體壓縮性骨折，壓迫脊髓和神經根，需要手術治療。其手術操作較為復雜，往往需要結合脊柱前路和后路手術來完成椎體切除，并需要置入內固定來穩定脊柱。經皮椎體成形術（percutaneous vertebro plasty,PVP）是近幾年發展起來的微創手術，即在影像引導和監測下進行，經皮椎體穿刺注入骨水泥，達到止痛、增加椎體強度、防止脊柱塌陷、預防癱瘓、抑制腫瘤生長的作用。PVP為生存時間不長的椎體轉移瘤患者提供了一種創傷性較小、預后恢復時間較短的治療方法[3]，且不影響放療和化療。2007年1月至2010年12月，南昌大學第二附屬醫院骨科采取PVP治療10例椎體轉移瘤患者，取得了較滿意的效果，現將圍術期的護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

10例椎體轉移瘤患者，男8例，女2例；年齡45～72歲，平均53.2歲。全部病例經X線、CT或MRI證實為脊椎溶骨性轉移癌，其中單椎體4例，2個或以上椎體6例；胸椎1例，腰椎3例，胸椎合并腰椎3例，腰椎合并骶椎3例。原發腫瘤為前列腺癌6例，肺癌3例，乳腺癌1例。4例原發腫瘤已切除，合并脊椎外轉移3例。術前10例患者均有不同程度的腰背疼痛癥狀，其中5例有神經根損傷癥狀，3例僅有下肢麻木，2例下肢肌力下降。術前椎體壓縮≤1/3者4例，>1/3和≤2/3者5例，>2/3者1例。

1.2 手術方法

依據患者全身狀況及要求，5例選擇全身麻醉，5例選擇局部麻醉，均取俯臥位，C-arm X線機透視定位，調整球管以病椎為中心，常規消毒鋪巾，穿刺點皮膚做一約2 mm小切口。穿刺針插入椎體約2 mm，取出針芯，插入手術套管，使手術套管緊貼椎弓根。將鉆頭經套管置入通道，其與椎體前壁的距離至少為3mm。針頭進入椎體前1／3后，行椎體造影，觀察造影劑彌散的范圍、有無大的動靜脈瘺及血流流速。有較大動靜脈瘺者，先用明膠海綿堵塞瘺口，復查造影示封堵滿意后，調制骨水泥，待其開始凝固時通過套管推入骨水泥，注意防止骨水泥溢入靜脈和椎管，X線機觀察確認椎體被骨水泥充滿后，抽出套管，觀察10min,生命體征穩定后，完成手術。術后常規應用抗生素2 d。

1.3 結果

10例患者均順利完成穿刺及骨水泥注射，在術后4～12 h內疼痛有不同程度的緩解，住院期間未見護理并發癥發生。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 常規護理

術前常規檢查血常規、出凝血時間、肝腎功能。行心功能、肺功能的相關檢查。同時完善CT、MRI檢查，術前12 h開始禁食、禁水，并行清潔灌腸，術晨留置尿管。

2.1.2 心理護理

配合醫生以適當的方式將手術目的、意義及注意事項、可能發生的不良反應告訴患者；部分患者認為手術也不能徹底治療腫瘤而產生絕望心理，而有的患者對治療過程、治療反應、治療效果存在恐懼、緊張心理。根據患者不同情況，采用不同方法了解其恐懼、焦慮的原因，并作針對性的解釋和心理疏導；同時讓患者家屬和朋友做好配合工作。

2.1.3 體位訓練

術前3 d讓患者開始進行俯臥位和腰部過伸位訓練。方法：頭偏向一側，胸下及骨盆下各置一海綿枕頭使腹部懸空，利于呼吸。指導患者循序漸進，維持時間從5 min逐步增加到30 min，以適應術中體位需要。本組未發生患者因不能耐受體位而導致手術失敗。

2.1.4 疼痛護理

椎體轉移瘤的首發和主要癥狀是疼痛，而且常常是原發腫瘤的晚期，所以患者常帶有消極的情緒。通過鼓勵患者集中注意力聽音樂、閱讀、看電視以及聊天等心理治療緩解患者的疼痛。由于腫瘤侵犯椎體，導致骨質破壞，極易使患者在體位不當時發生骨折，因此平時應注意保護患者，避免摔傷、扭傷，特別是上下床時，一定要保持正確的體位，禁止扭、拖、拽等動作，防止發生骨折，造成進一步損傷。

2.1.5 飲食護理

椎體轉移瘤患者由于疾病的折磨和腫瘤本身的消耗，多數體質較差，甚至出現惡病質，因此合理的飲食對患者尤其重要。指導患者進食高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食，注意調配食物的色香味，提高患者的食欲，保證營養物質的攝入，從而提高患者的抵抗力和對手術的耐受性。

2.2 術中護理

2.2.1 手術體位

患者入手術室后，在上肢建立靜脈通道，監測生命體征和血氧飽和度。協助手術者安置體位，將患者俯臥于手術床，腋下及胸部墊軟枕，腹部懸空，雙小腿上抬，墊20 cm左右厚的軟枕；男性患者在恥骨聯合處墊一薄軟枕，防止壓傷會陰部。局部麻醉患者頭自然偏向一側，全身麻醉患者頭置于頭架上，并加強眼睛、面部及軀體受壓部位的保護。

2.2.2 病情觀察

1）生命體征：觀察呼吸、血壓、心率、心律、面色等，尤其是體質虛弱的清醒患者，防止意外發生。2）并發癥：PVP的技術要求很高，操作時稍有不慎，便可發生骨水泥向硬膜外椎間孔滲漏，壓迫脊髓、神經，這時需立即減壓，所以要密切觀察患者雙下肢感覺、運動功能及足趾活動度；骨水泥微粒進入靜脈可能會發生肺栓塞，骨水泥的注射應在透視機的監視下進行，觀察骨水泥的分布情況及患者是否有突發胸痛、青紫、呼吸急促、呼吸困難等，如有以上癥狀，立即報告手術者，停止注射；由于骨水泥的聚合放熱可引起體溫升高和一過性疼痛加強，可遵醫囑給予對癥處理；在注入骨水泥的即刻，收縮壓和舒張壓下降劇烈，在較低水平維持約5min，心率加快，國內外有關于骨水泥導致心搏驟停的報道[4]，因此，嚴密監測與維持呼吸、循環穩定是手術安全的保障。

2.3 術后護理

2.3.1 生命體征

術后6 h維持心電監測，注意患者的神志情況，警惕肺栓塞的發生。

2.3.2 手術部位

部位用創可貼外敷，注意觀察穿刺局部有無滲血滲液，如有滲透及時更換創可貼，同時適當延長仰臥位時間，以達壓迫止血。

2.3.3 手術后的體位

術后1 h嚴格仰臥位，因為含甲基丙烯甲脂（PMMA）的骨水泥90% 在術后1 h內達最大強度，仰臥位有利于注入椎體內的骨水泥進行聚和反應至完全硬化，達到最大強度，減少并發癥及穿刺部位出血。1 h后可平臥與側臥交替。

2.3.4 脊髓神經功能

注意觀察患者的雙下肢感覺和運動情況，如出現雙下肢麻木、疼痛、活動障礙等為骨水泥進入椎管或椎間孔而導致的神經痛或脊髓壓迫癥狀。發現上述情況應及時匯報給醫生，遵醫囑給予皮質類固醇，必要時協助做好椎體減壓術的準備。

2.3.5 指導功能鍛煉

術后6 h根據患者的疼痛情況指導患者在床上進行四肢全關節范圍活動及腰背肌鍛煉。術后1 d可下床活動，但禁忌彎腰。3個月內禁止彎腰活動、負重。訓練以主動為主、被動為輔。練習時密切觀察患者面色、脈搏，防止體位性低血壓和運動量過大而引起的虛脫。

3 討論

PVP是一項新的微創手術，能有效地緩解椎體腫瘤所引起的疼痛、椎體破壞等，重建和加固被破壞的椎體，防止截癱等危險因素的發生，其鎮痛的有效率為75%~100%[5]。本組患者在術后4~12 h內疼痛得到明顯緩解或消失，疼痛緩解的機制尚不完全清楚，微小骨折的復位和穩固是主要因素，在有限的病灶內注入骨水泥使腫瘤組織缺血也起著作用，化學效應（PMMA單體的細胞毒作用）和骨水泥釋放的熱效應可以破壞神經末梢，均可起到緩解疼痛的作用[3]，即使沒有徹底治療，骨水泥可以使其附近的腫瘤組織發生壞死。

與外科手術相比，PVP創傷小，對提高椎體轉移瘤患者的生活質量有重要意義。但PVP很可能破壞椎弓根，造成脊髓和神經根損傷。骨水泥進入椎管或椎間孔，或滲漏到血管可引起肺栓塞等并發癥，因此對醫院設備條件和技術人員水平要求較高，手術前后合理的護理是保證治療成功的關鍵。心理護理對晚期癌癥患者的支持非常重要，對生命體征和脊髓神經癥狀的觀察是及時識別和處理并發癥的關鍵。本組10例患者中無一例出現并發癥，進一步說明精心合理的圍術期護理是保證成功治療的關鍵。

[1]殷蔚伯，余子豪，徐國鎮.腫瘤放射治療學[M].北京:中國協和醫科大學出版社，2008:1101-1199.

[2]Malawer M M,Delandy T F.Treatment ofmetastatic cancer to bone[M]//DeVita V T,Hellman S,Rosenberg SA，eds.Cancer:Principles and practice of oncology.3rd ed，Pniladephia:JB Lippincott Co,1989:2298-2317.

[3]吳曼青，王文賢，黃濤，等.PVP和PKP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效觀察和護理[J].現代預防醫學，2012，39（6）:1588-1589.

[4]張慶龍，張晨陽，郭宏榮，等.人工股骨頭置換術中使用骨水泥致心搏驟停一例[J].華北國防醫藥，2007，19（3）：63.

[5]騰皋軍，何士成，郭金和，等.經皮椎體成形術治療椎體良惡性病變的臨床技術應用探討[J].中華放射學雜志,2002,36（4）:295-299.